恶性肿瘤:大肠癌在增多(二)

    保守治疗是以缓解肿瘤伴发的各种症状、改善肿瘤患者的生存状态、使患者尽量能像正常人一样生活为目的；抗肿瘤治疗以根治肿瘤或使肿瘤缩小、最终以生存期延长为目的。大肠癌的抗肿瘤治疗以手术切除癌肿为首选，辅之以化疗药物治疗、放射治疗及中医药治疗等。最近不少学者对早期大肠癌采用经内镜下切除治疗，也取得较好疗效。至于如何选择最佳方案，须依据不同的临床病理分期。中药可以弥补手术治疗、化学治疗、放射治疗的不足，既能巩固放疗、化疗的效果，又能减轻放化疗的毒副作用。而保守治疗也包括保守的手术、化疗、放疗、中医药等治疗，但主要以止痛、改善症状的对症、支持疗法为主。

    大肠癌的保守治疗
   
    与其他恶性肿瘤一样，疼痛是大肠癌患者的主要症状。其他的症状还有肠梗阻、腹泻、便秘、恶心呕吐、食欲不振等，用以内科为主的方法治疗这些症状可以取得较好的疗效。
 
    疼痛
     
    药物治疗是控制癌痛的主要手段。世界卫生组织癌症三阶梯止痛治疗方案是一个在国际上被广泛认同的药物治疗方案。第一阶梯是非阿片类药物，如非甾体类药物，扑热息痛是其代表药物。第二阶梯是弱阿片类药物，如可待因。第三阶梯是强阿片类药物，如吗啡。三阶梯止痛的给药原则是口服给药，按阶梯给药，按时给药，个体化给药及注意细节。
     
    口服给药 阿片类止痛药物有多种剂型，在可能的情况下，力争口服给药，若患者不能口服，则选用直肠或经皮无创性给药途径，最后选用有创给药方式。
     
    按阶梯给药 根据患者的疼痛程度选择相应阶梯的止痛药物，并根据止痛效果决定是否升级到上一阶梯。
     
    按时给药 一般性疾病的药物治疗多是按需给药，而癌痛药物治疗不同，一定要按时给药，即在癌痛过程中，不管时轻时重，甚或暂时无痛，都要按照规定的间隔时间给药，如每隔4小时1次或12小时1次，包括夜间也要按时给予镇痛药物。这是因为癌痛治疗的目的是全日、夜无疼痛，使患者达到良好的生活品质而不是仅让其疼痛减轻或有点疼痛忍一忍。
     
    所有药物都有一定的起效时间与药效持续时间，疼痛出现后再给药，即便肌肉注射或静脉注射也难以立即止痛，且其止痛效果会显著减弱。当其血药浓度降低到低谷，药效持续时间终了，则疼痛爆发，所以应在药效终了前给药，以预防疼痛再现。通常的口服短效镇痛药，应每4小时给药1次，以保持血药浓度稳定。长效的口服控释片、缓释片，如美施康定（硫酸吗啡控释片）、奥施康定（盐酸羟考酮控释片），其有效作用时间可持续12小时，用药更为方便。
     
    个体化给药 癌痛个体对麻醉止痛药的剂量、疗效、不良反应等差异明显，故要个体化选择药物，个体化滴定药物剂量。所谓滴定是指要根据患者的个体情况，对阿片类药物的使用剂量进行调整，在可耐受的药物不良反应的剂量范围内，达到最佳疗效剂量。最佳疗效应该根据患者的具体情况来制订预期的治疗目标。
     
    注意细节 对用止痛药的患者要注意监护，密切观察其反应，医护人员要将药物的正确使用方法、可能出现的副作用告诉患者，目的是要患者能获得最佳疗效而发生的不良反应却最小。
     
    对处于早期正在接受积极治疗的患者，治疗的目的是使疼痛充分缓解，患者能耐受抗癌治疗所必需的各种诊治措施，从而提高抗癌效果。对于晚期患者，其目的是充分缓解疼痛，改善其生活质量并达到相对无痛苦地死亡。

    肠梗阻
     
    基础治疗 包括纠正脱水、电解质丢失和酸碱平衡失调；胃肠减压；控制感染和毒血症；生油疗法。可用石蜡油或生豆油、菜子油200～300毫升分次口服或由胃肠减压管注入。
     
    奥曲肽持续皮下注射 可以减少肠内分泌的肠液，因而可以减轻腹胀等症状。
     
    手术治疗 在最短手术的时间内，以最简单的方法解除梗阻和恢复肠腔的通畅。具体手术方法要根据梗阻的病因、性质、部位及全身情况而定。

    腹泻
     
    当癌症患者出现腹泻时，要尽可能地找出腹泻的原因，尽快恢复正常排便。可通过饮食调节、药物治疗、肛周皮肤护理、补液、胃肠外营养支持治疗等方法。
     
    饮食疗法  恰当的饮食调节或肠道休息可使一些患者腹泻症状减轻。饮食上，要选择易消化、高蛋白、高糖、低脂肪的食品，坚持少量多餐，进食温和性食物，避免刺激性、过敏性、高渗性食品以及过冷、过热、产气性食物。对乳制品敏感性强的患者应禁用。
     
    肛周护理  腹泻常常造成肛门或肛周区皮肤损害，呈现糜烂、溃疡等，腹泻的程度不同使肛周皮肤损害亦不同。患者应采取定期清洗局部皮肤、便后温水坐浴、局部涂擦防湿乳剂或氧化锌油等措施，达到肛周皮肤清洁、干燥和舒适，可有效地预防和避免肛周皮肤糜烂或溃疡。
     
    药物治疗 包括抗菌药物如磺胺类药物、庆大霉素口服等；止泻药物如蒙脱石（思密达）、洛哌丁胺（易蒙停）等。

    便秘
     
    非药物疗法 适当调整生活方式：养成定时排便习惯，不可忽视便意；多吃含纤维素多食物，新鲜蔬菜、水果，鼓励病人多饮水，适当进食有润肠通便的食物如蜂蜜、芝麻、核桃等。适当运动，卧床不能行动的患者可做揉腹按摩，即用自己的手掌按于脐部或脐上四指，适当加压，顺时针方向揉动按摩腹部，每天早、晚各1次，每次10分钟，可促进排便。
     
    药物治疗 尽管施用上述方法，但许多便秘者还需要用泻药来辅助排便。对一般便秘者偶用泻药是不会造成不良后果的，但长期使用泻药，有引起依赖的可能。
     
    刺激性泻剂  常见的有大黄、番泻叶、酚酞、蓖麻油等。刺激性泻剂可引起严重绞痛，长期服用可致水电解质紊乱及酸碱平衡失调。
     
    机械性泻剂  可分为以下几类：
      
    盐类泻剂：如硫酸镁、硫酸钠。
      
    膨胀性泻剂：服用这类制剂时须注意多饮水；有肠狭窄者，因可引致肠堵塞，应慎用。如葡甘聚糖（通泰胶囊），羧甲纤维素钠颗粒等。
     
    软化剂：如多库酯钠/番泻苷片，通过口服，本身不吸收，但可增加其他物质的吸收。只宜于短期（1～2周）使用，故不适合用于慢性便秘。
     
    润滑剂：如石蜡油。在肠道中不被消化吸收，可包绕粪块，使之容易排出；同时又妨碍结肠对水的吸收，故能润滑肠腔、软化大便。长期使用可妨碍脂溶性维生素的吸收。
     
    高渗性泻剂：甘油栓，塞肛用；开塞露，肛门注入液体。
     
    灌肠：温肥皂水500～1000毫升灌肠。矿物油或棉籽油200毫升保留灌肠。经常灌肠易产生依赖性，应予以注意。

    恶心
   
    非药物性治疗  给予患者一个平静而安心的环境，保持空气新鲜与流通；转移注意力，如聊天、听音乐、看喜爱的电视节目；远离食物的气味或令人感觉不适的味道；避免看见或闻见会令人恶心的东西；少量多餐；避免在化疗前后1小时内进食；吃些冷食或相当室温的食品以减少其气味或味道的刺激，清淡的饮食可缓解恶心的感觉，如烤面包片或饼；避免吃过甜、过咸、油腻辛辣食品或气味浓烈的食品，避免不必要的刺激或激动；可能的话，可以减量和停止使用引起恶心呕吐的药物。
     
    止吐药物应用
     
    5-HT3受体拮抗剂 应用于临床的5-HT3受体拮抗剂有：恩丹西酮、格拉司琼、托烷司琼、阿扎司琼等。
     
    皮质类固醇 包括地塞米松和甲基泼尼松龙。在治疗急性的恶心、呕吐中，皮质类固醇可以与恩丹西酮、格拉司琼等联合应用。另外的研究也表明，皮质类固醇与其他的止吐药物如胃复安联合应用，可起到协同作用。
     
    胃复安 胃复安外周作用于消化道，恢复正常的胃排空，增加胃动力。
     
    吩噻嗪类 常用的有氯丙嗪。此类药物有强大的镇吐作用。
     
    其他药物 1.安定属抗焦虑药，特别适用于早期呕吐或心理因素所致呕吐，同时可减轻胃复安所致锥体外系症状。2.654-2能解除胃肠道痉挛，改善微循环，控制胃肠蠕动，从而起到间接止吐作用。3.维生素B6参与氨基酸与脂肪代谢，能增强中枢神经的抑制作用。4.多潘立酮（又称吗丁啉）为促胃动力药，对胃排空时间延长导致的恶心呕吐有效。

    食欲不振
     
    孕激素 国内外许多随机研究证实，甲孕酮和甲地孕酮对激素依赖性肿瘤有抑制作用，对非激素敏感性肿瘤能改善食欲、增加体重，促进蛋白合成，减轻癌痛，降低化疗药物对骨髓及胃肠道的毒副作用。
     
    糖皮质激素 地塞米松等糖皮质激素能促进食欲，对虚弱及需要用消炎止痛药的病人（如骨转移）特别适合。
    
    胃肠动力剂 吗丁啉能增加胃肠平滑肌张力及蠕动，使胃排空速度加快，胃部得以畅通、消化和推进食物，促进食物及肠道气体排泄，从而消除消化不良的各种症状。
     
    胰酶（又称胰液素，胰酶素） 胰酶在中性或弱酸性环境中可促进蛋白质、淀粉及脂肪的消化，胃蛋白酶能在胃酸参与下使凝固的蛋白质分解，多酶片由胰酶与胃蛋白酶组成，以上药物用于消化机能减退引起的消化不良、食欲不振。
     
    另外，应进食清淡的饮食，避免吃过甜、过咸、油腻辛辣食品或气味浓烈的食品。