肺癌根治 一定要“开膛破肚”？

　　

　　从15年前国内首例胸腔镜肺叶切除根治手术成功实施至今，微创胸外科的技术和操作已日臻完善，但这种术式在多年来的探索发展过程中一直争议不断。虽然不少专家都赞同应尽量缩小传统手术那种一刀下去三四十厘米长的大切口，但微创手术治疗肺癌如何操作及如何界定其适用症，一直以来存在争议。

　　日前，在卫生部内镜专业技术考评委员会及广州医学院主办的胸腔镜手术研讨会上，国内该领域多名顶级专家接受本报记者专访，对相关的争议焦点进行解读。

　　对比

　　昔日：“开膛破肚”伤元气

　　如今：“钥匙孔”中除病灶

　　到目前为止，对于肺癌的根治，仍没有比外科手术更有效的治疗手段。一提起手术，很多患者都心怀恐惧：在自己胸腹部开一个三四十厘米的大口子，甚至还要卸掉一两根肋骨，让胸腔完全暴露才能充分清除干净切除肿瘤。经历过“开膛破肚”的折磨，病虽然除了，但相当一部分患者却出现并发症或诱发其他病患，严重影响日后的生活和工作。

　　“十几二十年前，医生给这类病人动完手术后常会帮他们开张证明协助办‘轻工证明’”。广州医学院第一附属医院院长、广州呼吸疾病研究所副所长何建行教授告诉记者，以前这种被喻为“开膛破肚”的大切口手术虽也能治病，但确实令不少患者元气大伤，甚至一辈子都难以调整过来。因此，很多肺癌可疑病人宁愿一拖再拖，最终错过了最佳的治疗时机。

　　“作为现代外科医生，我们应该思考得更多的不仅仅是治病，而是治人。只满足于清除某种病灶，虽然治好了一个病，却可能会引发或留下另一个病;而微创术式的出现，为改变这种缺陷提供了条件。”正是看到这一点，自1994年，何建行就率领广州医学院第一附属医院胸外科团队，开始探索胸外科领域的微创术式，尝试在胸部开几个小如“钥匙孔”的切口，将现代的影像、光源、计算机、器械、材料及机械缝合等科技手段糅合运用到手术中。自15年前成功实施首例肺癌切除微创手术以来，该院已完成胸腔镜手术10000多例，微创伤胸外科手术近13000例，不但在国内临床实践最多，技术也已跟国际同步。

　　展望

　　机器人辅助做手术

　　“目前欧美、日本及港台地区的少数医疗机构已开展机器人辅助的胸腔镜微创手术了。”何建行表示，目前内地仅上海胸科医院一家有这方面的尝试，据该院副主任医师赵晓菁介绍，这种术式明显的优点在于能提三维的成像资料，更有利于看清病灶;此外，机械臂能过滤掉人手操作过程中出现的抖动，治疗效果更佳。但除了费用昂贵之外，目前这类机器太过庞大，操作起来不灵活也让应用受到限制。

　　“现在用的机器，光主机就有一吨多重，一旦固定在某个位置上，就不可能像人体一样随便转换位置。”赵晓菁称，肺癌病灶的跨度都较大，癌细胞可出现在下面的肺尖及上面的淋巴结上，要上下移动来全面清除的确不太方便。但随着科技的进步，总有一天机器会越做越小，灵活性也会越来越高。

　　争议

　　解读

　　近日于广州召开的一场国家级胸腔镜手术研讨会上，四川大学华西医院心胸外科教授刘伦旭和复旦大学附属中山医院胸外科主任王群不约而同地表示，虽然目前“微创”根治肺癌的术式与十几年前相比完善了许多，近两年也迅速得到普及，但仍有人对利用胸腔镜帮助、只开几个一两厘米的小切口能否有效切除病灶存在疑问，并对微创手术该不该尽量追求小切口以及如何界定其适用症存在争议。

　　争议1：“微创”治肺癌就是胸腔镜+小切口？

　　不仅是患者，不少医生在临床操作上也有一种思维倾向：“微创”治肺癌就是借助胸腔镜来动手术，切口绝对微小。某些医院甚至以“微创切口小”为卖点来做宣传。实际操作中，也确实有医生因术前对患者病情评估不足，盲目许诺小切口，最后因自身技术和经验积累不足做不到，效果不尽如人意，反而招至患者对这项技术的质疑。

　　解读：过分强调小切口是“形而上学”

　　“这种理解有误，正说明这个领域亟须规范。”何建行强调，微创外科的切口长度是相对的，“微创胸外科手术切口绝对微小”的定义是形而上学。尤其在肿瘤微创外科中，应根据目标大小决定切口大小，才能完整取出肿瘤。切口过小，需要挤压取出，或需要长时间取出，又或取出肿物时再扩大切口，对患者无益。

　　“总之，这是门时时创新、个性化十足的‘手艺’，该用什么手段、开多大切口，除了规范化，更应视患者病情需要体现个性化，医生需要具备多方面的知识背景和专业锻炼才能做出最好的治疗方案。”

　　何建行透露，目前卫生部内镜专业技术考评委员会刚讨论胸外科内镜诊疗技术的管理规范，报卫生部批准后有望成为国内胸科医疗领域的重要“行规”来执行。

　　争议2：肺癌早期患者才能“微创”根治？

　　目前，国内不少医院只对肺癌早期患者实施微创胸外科手术。大多数医院都有明确界定：只有肺部瘤体小于5厘米才能用“微创”，大于5厘米的肿瘤仍需像传统一样开膛破肚，才能更彻底地清除病灶。

　　解读：中晚期少“微创” 是怕“舆论受不了”

　　对于上述观点，何建行认为太过绝对，“其实中晚期同样可用此术式，特别是美国国立癌症联盟于2006年提出，65岁以上老人及体弱者，以及要求伤口美观的患者更适合。”

　　不少参会专家也同意微创术式适用于中晚期患者，但却坦言临床上只考虑在早期患者身上采用，原因是怕“舆论受不了”。他们向记者“倒苦水”：虽有统计表明晚期患者接受微创手术与传统大切口手术，5年内的存活率同为30%左右。但是，接受微创手术后，如果患者没活下来，其家属常怀疑是医生手术切口小，病灶没处理干净。而接受传统大切口手术后活不了的患者，其家属在感情上更能接受，认为“开膛破肚”这么彻底地折腾后，即使人没救了，医生也算尽力了。