深入了解激光治疗皮肤癌

    二氧化碳激光是在波长为10600nm发散的红外线光束，当光束发散时，它可用来汽化皮肤肿瘤，例如基底细胞癌、浅表型鳞癌，使皮肤肿瘤消失。

　　(一)激光术前准备

　　手术前应视肿瘤部位及肿瘤大小而准备所需材料及备用的辅助器械。面积小者常用V切开包即可完成手术;面积大者应按常规手术切除准备敷料，严格消毒铺敷。备用器械应视肿瘤源于的部位，其目的是协助暴露充分，便于激光手术。口腔颊粘膜鳞癌的需准备小拉钩、吸引器。止血钳及皮肤钳等。行转移性区域淋巴结切除的视清除淋巴结的部位、多少等进行必要的辅助性准备，但必须强调整个手术过程从皮肤切开，淋巴结切除中的分离，直至最后必须用激光刀。

　　术前准备应包括对病人的血压、心肺功能、血象的常规检查。肿瘤面积较大，源于解剖较复杂的器官，应作好配血及术中可能出现的特殊情况处理准备。尤其对年龄大、手术相对较难，而患者有冠心病等合并症的，在掌握整体病情时，准备应急措施，或于术前先进行治疗，待合并症得到改善后再行激光术。

　　麻醉：麻醉选择应根据肿瘤体积和部位，较小面积肿瘤常用局部浸润麻醉(2%利多卡因+1：1000肾上腺素数滴，超肿瘤2～3cm注射麻醉)。面积大，源于组织器官解剖特殊，手术难度大，要行区域性淋巴结清扫术的，在选用局部麻醉时，参照选择全麻，或神经干阻滞麻醉。

　　(二)激光手术

　　手术治疗常用CO2激光(常用功率25W，聚焦);及Nd：YAG激光(使用功率30～60W)，石英光刀头削去外保护层3mm，光纤头端60cm，长度用5%碘酊消毒，再用75%乙醇脱碘备用。手术部位按外科手术要求严格消毒，消毒面积与外科相同，铺敷。CO2激光刀头用无菌外套罩上保护(外套自制)，鳞状细胞癌用CO2激光刀平行切割，伴溃疡改变，光刀与皮肤近90度角切割。治疗面要均匀、平整，可超溃疡面治疗0.5～1cm;深度视肿瘤有无侵犯决定，可疑者达皮下组织。

　　面积较大，部位较特殊者用Nd：YAG激光治疗。术者左手持无菌纱布，右手持光刀(石英光刀可根据病灶的切割方式配用刀柄(自制)。于肿瘤基部平行插入切割，直达正常组织。光刀采用接触式刀割法比CO2激光简便易行，肿瘤细胞间由于无间桥，失去正常的生理组织功能，因而激光作用于肿瘤时无正常肌组织收缩作用，尤其是用CO2激光切割时反应较明显。对术中判断是否达正常组织极其重要。小面积皮肤瘤，采用Nd：YAG激光刀直接插入基底，输出高能量激光，对肿瘤采取多点插入，完全彻底破坏肿瘤细胞。在组织结构上肿瘤细胞与正常细胞差异较大，40°温度即可使肿瘤死亡。插入治疗后不必将光切组织剥离，让其自然修复脱落，又起保护痂的作用。

　　巨大鳞癌手术中出血较多，作者对一头部巨大鳞癌治疗(癌灶8×10cm)采用插入法肿瘤内高能量输出激光治疗，做平行基底切割，病人术中失血约150～200mL。手术中输出激光治疗后用手压迫片刻流血很快控制，手术操作要稳、快。

　　区域性淋巴结转移者，用CO2激光或Nd：YAG激光按手术要求切开皮肤，皮肤钳夹住切口内缘组织轻拉后，光刀于皮下剥离，包括皮下淋巴结周围的脂肪组织一同切除，不留丝毫。切割至深部用皮肤钳夹住淋巴结向上轻提，注意淋巴组织脆弱，不可夹持过重致淋巴破裂，造成医源性传播，最好夹持分离下来的淋巴结上附着的纤维组织。切割完毕，按解剖缝合伤口，术中疑有污染者，于切口内放入橡皮引流条，术后24小时观察缝合切口内流出分泌物，流出物多者，引流适当延长;流出分泌物少者，术后24小时拆除，保持创面无菌直至完全愈合。

　　(三)术后处理

　　皮肤癌术后治疗视肿瘤体积，有无转移而具体处理。面积小，除使用常规治疗外，主要是作好创面的无菌处理，包括术后换药。较大肿瘤术后，给予抗炎治疗1周，加大VC用量，常用6～8g，并配合综合性的支持治疗，以扶持机体免疫力。手术行区域性淋巴结清除的转移病者，术后应辅助化疗以巩固疗效。

　　术后每日定时换药，巨大鳞癌术后渗出物多，伴感染时尤甚，因此可每天换药2次。作好手术面的清洁保护，通过换药以观察创面情况，以供是否二次激光术用。对术后病人检查血色素较低者，病史长、肿瘤大、手术损伤大，有恶病质表现，应静脉补充全血，以提高机体血色素量。

　　颊粘膜癌激光术后，应注意进食，禁硬、粗糙、高温及大团块食物，术后应给予营养丰富、流质或半流质饮食、特别是激光手术后2周内极重要。保持口腔清洁，用雅士洁口剂或复方硼砂液每日漱口数。