肺癌治疗的个体化

    年初，一位55岁的男性患者，因胸痛血痰、CT检查发现左下肺阴影，诊断为肺癌而在一家医院接受了左下肺切除和纵隔淋巴结清扫术，术后病理诊断为没有淋巴结转移的早期肺腺癌。这本应是不幸中的万幸，因为早期肺癌手术治疗的效果相当不错。但在术后是否应进行辅助治疗上产生了激烈的争论。一方的观点是：患者虽然是早期肺癌，但病理类型是腺癌，有容易转移的倾向，为保险起见，应行术后化疗和放疗以防复发转移。另一方的观点是：既然是早期，无需画蛇添足加做化疗和放疗，更何况这两种治疗手段也并非百分之百有效。两种观点互不相让，争得不亦乐乎，但也苦了病人，该如何选择？

    医疗活动就是这样地充满争论和未知数，对于癌症的最佳治疗，众口一词的说法几乎没有，更为多见的是公说公有理、婆说婆有理。

    先来看看这个病例是否需要进行术后放疗。20世纪90年代以前，不少的医生为了保险起见，往往让肺癌病人—不管是早期还是相对晚期----接受术后纵隔的放射治疗，其目的就是想减少局部的复发和转移以延长患者的生存时间。不幸的是，这一目的不能达到。通过综合高质量的临床研究结果，我们惊奇地发现，对于早期肺癌，采用老方法的术后电疗，不但不能提高生存率，反而提高了死亡率。死亡的原因，主要是放射治疗引起的并发症所致。因此，在肺癌学界已取得了这样的共识，对于早期肺癌，没有必要在术后给予老方法的放射治疗。当然，前提是这些早期肺癌包括同一侧的纵隔淋巴结必须切除得干干净净。

    那么化疗呢？

    所谓的化疗，就是采用几个抗癌药物组合成一定方案用于癌症病人身上。由于是静脉给药，因此，药物的作用是全身性的，这一特点使得医生们往往考虑用化疗来消灭或防止癌细胞特有的转移。但直至今天，大量的临床研究告诉我们，化疗给手术后的早期肺癌病人只能带来轻微的好处，我们期待的化疗药物大大减少甚至杜绝癌细胞转移的效果并没有出现。但化疗药物给病人带来的毒副作用却显而易见：头发脱落、恶性呕吐、白细胞下降等等。因此，我们必须在早期肺癌术后化疗的利与弊之间做出选择。就目前所能获得的证据来看，一般情况下并不主张对此类病人施行术后化疗。

    但事物总不是绝对的。既然在总体上早期肺癌术后化疗有轻微好处，那么，是否能将这些总体的轻微好处转化成对特定病人的绝对好处？如果能，该怎样选择病人?该怎样合理应用抗癌药物？这里，便给我们提出了对早期肺癌病人也该一分为二的严肃命题。

    2001年，我们启动了一个研究项目，就是想通过对肺癌本质的研究，通过检测肺癌的一些标记改变，看看是否能筛查出早期肺癌中容易复发转移、同时又是对化疗药物敏感的特别类型，我们称之为早期肺癌的高危类型，对这类肺癌病人给与术后化疗，就有可能做到有的放矢而不是摸着石头过河了。当天平向有利于化疗方向倾斜，我们就应当毫不犹豫地对病人进行辅助性化疗。当我们不能鉴别出早期肺癌中的高危类型时，对早期肺癌病人的术后化疗自然是慎之又慎。

    医学科学的巨大进步，使得我们对早期肺癌术后的治疗有了一些新的尝试。这方面的一个进步，首推刚刚在国外上市的新药“伊力沙”(Iressa)。这一药物的作用机制完全不同于既往的化疗药物，它不会给病人带来脱发和骨髓移植等副作用，因为它是作用于细胞信号传导的某一位点，因此被称为靶向治疗。在日本和欧美的研究中，伊力沙居然对难治性的肺癌也能取得令人满意的效果。在前一段时间的应用中，我们的经验也表明，伊力沙对肿瘤负荷小的病人特别有效。因此，在国外已经开始了将伊力沙作为早期肺癌术后辅助治疗药物的临床研究，相信在不久的将来，我们会找到早期肺癌一种最恰当的综合治疗模式。

    本文开头的那个病人，最终没有接受术后的化疗或放疗。差不多一年了，病人并没有出现任何肿瘤复发或转移的迹象，这初步证明了治疗措施的正确。当然，最后的结论，有待近几年的观察。

    回应到本文的题目，肺癌的治疗，并不是一件容易的事情，这需要医生的知识、智慧、勇气、技术、道德和良心，更需要病人及其家属对肺癌知识的了解和与医生的配合。肺癌怎样治疗更好，并不是三言两语能讲清楚的，但其有基本要点，那就是根据分期和身体状态先制定出基本的治疗原则，然后在这一框架下，根据能获到的所有病人具体信息综合判断后制定治疗的细节，这就是肺癌治疗的最高境界----个体化治疗。