前列腺癌治疗

    一、基本治疗方案
    前列腺癌的治疗方法可分为手术治疗、内分泌治疗、放射治疗、化学治疗及中医药治疗等。具体选用何种方案，应根据病人的年龄、全身症状、癌肿的分期、免疫力状态等综合考虑。一般早期采用根治手术治疗，5年生存率75%，10年生存率55%，15年生存率33%。对年老体弱或因并发症或已有盆腔转移的病人，应行放射治疗，5年生存率为60%，10年生存率39%。晚期则使用内分泌、化学治疗及中医药治疗。

    目前，根据前列腺癌的分期，采用的治疗方案如下：
    A1期治前列腺增生时偶然发现的癌症，病变局限，多数分化良好，大部分病人病情稳定，发展缓慢，仅有1%左右可能死于癌症。由于预后良好，一般不主张立即行前列腺根治手术或放射、内分泌治疗。可定期随访，行直肠指检和B超检查，测定血酸性磷酸酶。可配合中医药治疗以控制其发展。

    A1期不作治疗者可能有35%的患者肿瘤出现进展，因此应该考虑行前列腺根治切除术或放射治疗。
B1期肿瘤多数分化较好，但在手术时发现有5%-20%的患者已出现淋巴转移，故应行前列腺癌根治切除术，根治术后15年无癌生存率达50%-70%。

    B2期约有50%的患者肿瘤已侵犯精囊，同时有25%-35%的病例有淋巴结转移，故应行前腺癌根治手术和盆腔淋巴结清扫术、睾丸切除术、内分泌治疗、放射治疗及组织内放疗等。B2期根治手术后15年无癌生存率为25%。

    C期治疗尚无统一意见，因此时治疗比较困难，多数盆腔淋巴结已有转移。一般采用下列几种方法治疗：
    ①  对年老体弱、全身情况较差的患者，适合用扩大范围的体外放疗。②内分泌治疗（包括双睾丸切除术），经降级处理后，进行扩大范围体外放疗以及前列腺癌根治手术联合应用。③组织内放疗及体外放疗，适用于无淋巴结转移和远处转移，且全身情况较好者。

    D期以内分泌、化疗及免疫治疗为主，对D0、D1期可争取施行盆腔淋巴结清扫术，早期应用内分泌治疗可延长有肿瘤存活时间，5年生存率30%左右。

    中医药治疗应贯穿治疗的始终，根据具体情况辨证用药。

    二、中医治疗
    （一）辨证分型治疗
    1.肾虚型
    证候：腰痛乏力，头昏目眩，排尿余漓不尽，尿线变细，尿频，身体消瘦，水肿，舌淡红，苔白，脉沉细尺部脉弱。肾阳虚者伴见畏寒怕冷、便溏、阳痿等症，肾阴虚者伴见口干、心烦失眠，盗汗等症。
    治法：肾阳虚者宜补肾阳，肾阴虚者宜滋养肾阴。
    方药：肾阳虚者用右归饮加味。制附子9g，肉桂6g，熟地9g，枸杞子、杜仲、山药各12g，菟丝子15g，炙甘草5g。
    肾阴虚者用六味地黄丸加味，药用：黄精6g，云苓、泽泻、车前子各10g，生地9g，山药12g，炙甘草5g。

    2.湿热型
    证候：尿急尿频，时有尿痛，或伴见尿血，纳差，舌苔白腻，脉滑数。
    治法：清热利湿，解毒通淋。
    方药：八正散加味。萹蓄、瞿麦、白茅根、龙葵、半枝莲、白英各30g，海金沙、泽泻、车前子各15g，黄柏、木通、白术各10g，炙甘草5g。

    3.瘀毒型
    证候：腰部疼痛或及背痛，小腹坠胀疼痛，排尿困难或血尿，舌质紫有瘀斑，脉沉弦。
    治法：清热解毒，活血化瘀。
    方药：五味消毒饮加味。白茅根、龙葵、半枝莲、白英、蛇莓各30g，连翘、蒲公英、苦参、野菊花各15g，黄柏、冬葵子各10g，甘草5g。

    （二）专方验方
    1.复方龙蛇羊泉汤 蜀羊泉、龙葵、蛇莓、土茯苓各30g，海金沙15g，灯心草5g，每日1剂，水煎内服。
    2.蟾酥丸 蟾酥20g，轻粉5g，寒水石、铜绿、乳香、没药、胆矾各10g，雄黄20g，蜗牛3个，朱砂30g。以上各药除蟾酥与蜗牛外各为细面，将蜗牛捣烂，用蟾酥合研调粘，放入其他各药，共捣烂为丸，如绿豆大小。每服3粒，每日2次。
    3.抗癌止痛散 三七、重楼、元胡、山慈菇。芦根、黄药子、川乌各30g，冰片5g。共研细末，每日3次，每次3g。
    4.三棱、莪术注射液 三棱、莪术各等量，制成5%、10%、20%浓度的注射液，供肌内注射。每次2ml，每时2次。
    5.抗癌粉 红粉、轻粉各30g，全蝎、血竭、肉桂、三七粉、玳瑁各60g，蜈蚣、川乌、草乌、乳香、没药、当归、元胡、胎盘粉各90g，蟾蜍皮20个。共研细面，装入胶囊。每服2粒，每日2次，开水送下。

    三、手术治疗
    （一）手术适应证
    1.高度恶性的前列腺癌。
    2.直肠指检前列腺中肿块局限于前列腺内，肿瘤与直肠粘膜并无浸润而能推动者。
    3.无转移症状者。
    4.病人一般情况良好能胜任手术者。

    （二）手术选择
    1.根治性前列腺切除术 前列腺癌根治手术的范围包括前列腺体及前列腺包膜，以达到消灭体内所有肿瘤组织的目的。手术途径采用会阴部或耻骨后切口，现多采用耻骨后切口。术中可同时探查膀胱底部的后方和精囊附近的肿瘤浸润程度以及盆腔区有无淋巴结转移。一般适合根治性前列腺切除手术的患者，仅占全部病例的5%-10%。

    对B2期前列腺癌是否进行前列腺癌根治手术尚有不同观点，有学者认为B2期病人并不是根治术的最佳选择，因为这期病人的精囊侵犯率高达56%。因此B2期是否行根治术，取决于肿瘤的病理分级及盆腔淋巴结是否转移。目前有学者主张对C期甚至D0期前列腺癌可作睾丸去势术或雄性激素全阻断，加服内分泌药物治疗，在局部病变缩小后（降级治疗）再行前列腺根治手术。

    2.扩大根治性前列腺切除术 应用高频电刀，原位将局部肿瘤广泛切除，尤其要注意切除膀胱基底部、精囊和输精管切除后的残余部分、膀胱后方的筋膜及围绕膜部尿道周围的尿生殖膈。主要适用于C期前列腺癌，应与间质放射治疗联合应用，但如此广泛扩大手术，并没有取得令人满意的效果。

    3.经尿道前列腺切除术（TURP） 适用于年老体弱已发生排尿梗阻等并发症者，对局部病变已达C期者，TURP仅能使症状缓解，无治疗痊愈的可能。TURP可预防尿毒症发生，改善病人生活质量，不少病人可反复多次的经尿道切除术治疗，以减轻膀胱口梗阻。如能辅以非手术治疗方法，则能提高手术治疗价值，与一般的TURP手术不同，由于癌症肿块的侵犯，界标（如精阜）已经不很清楚，手术时更要注意勿损伤外括约肌。

    4.双侧睾丸切除术 男子的雄性激素95%来源于睾丸。切除睾丸去除了睾丸酮的产生来源，使雄激素依赖性前列癌生长缓慢或消退。该手术简单、安全、副作用小。手术切除后在12小时内可达到去势水平（血清睾丸酮浓度小于1.75mmol/L。但睾丸切除后可引起继发性的肾上腺皮质网状带增殖，使肾上腺的雄激素分泌亢进。故此手术常与其他疗法联合进行，才可取得较好的疗效。睾丸切除治疗前列腺癌仍是有效的治疗方法。

    5.盆腔淋巴结清扫术 前列腺癌盆腔淋巴结转移发生率较高，因此在术中应充分检查盆腔淋巴结转移情况。如发现有转移，应同时作盆腔淋巴结清扫术。

    四、内分泌治疗
    由于大多数前列腺癌生长依赖于雄性激素，因此通过下述任何一种途径均可减低体内雄激素的作用取得对前列腺癌的治疗效果。
    1.促性腺释放激素类似物（LHRH-A） 抑制垂体的促性激素释放，抑制睾丸酮的产生，达到"去势"的目的。此类药物使用方便、安全、副作用小。常用：抑那通（enatone），3.75mg，皮下注射，每4周1次。
    2.雌激素类药物 雌激素可抑制脑垂体前叶释放促黄体激素，从而消除睾丸产生雄激素对前列腺的刺激，雌激素还可能直接抑制睾丸酮产生。常用药物有：（1）已烯雌酚。是通过反馈抑制垂体促性激素分泌，从而抑制睾丸产生睾丸酮，使游离睾丸酮浓度降低。用法：每天口服3-5mg以上，维持量为1-3mg/日。有恶心、呕吐、水肿、阳痿、乳房胀痛、血栓性静脉炎等不良反应。（2）聚磷酸雌二醇。此药为长效制剂，每月肌内注射1次，每次80-160mg，不良反应较己烯雌酚为少。（3）炔雌醇（乙炔雌二醇）。每次用量为0.05-0.5mg，每日3-6次口服，不良反应有头昏、恶心、呕吐等。（4）三对甲氧苯氯乙烯。口服，每次12mg，隔日服1次。（5）雌激素加睾丸切除治疗骨痛和远处转移效果较好，初治病人疗效达80%，且可见到骨转移灶，肿大的前列腺和肿瘤结节缩小或消失。
    3.抗雄激素类

    （1）类固醇抗雄激素。主要是孕激素类：①醋酸环丙氯地孕酮。具有孕激素作用，可阻止双氢睾丸酮在细胞核内与受体结合成复合物并能抑制垂体促黄体激素的释放。剂量为每次100mg,每日2次口服。不良反应有男子乳房发育症。②醋酸氯羟基甲烯孕酮。有明显的孕激素和抗雄激素作用，通过抑制间质细胞分泌睾酮。用量为每天口服250mg，对大多数前列腺癌患者有效。不良反应有心血管和消化道反应，约10%出现男子乳房肥大.③醋酸甲地孕酮.其作用与天然孕激素相同,剂量为每次口服4mg,每月2次。④安宫黄体酮（甲孕酮）。具有中枢和外周抗雄激素作用。用量为每次口服100mg，每天3次。⑤醋酸氯地孕酮。可使前列腺叶萎缩，用法为每天口服100mg，3个月后服维持量，每日50mg。不良反应有消化道及心血管反应和性欲减退等。

    （2）非类固醇类抗雄激素。①氟他米特。用量为每天750mg，分3次饭后服用，不良反应较小，有腹泻、面部发热、男了乳房发育。②酮康唑。是一种抗真菌药物，大剂量可阻止睾丸和肾上腺内睾酮的合成，用量为200-400mg，每8小时口服一次。用药后可能出现可逆性的肝脏损害、恶心、乏力、皮肤粘膜干燥等不良反应。适用于需要快速抑制睾酮到去势水平的情况，如前列腺癌转移至脊柱而又压迫脊髓、下肢瘫痪即将发生时。

    五、放射冶疗

    适用于前列腺局部不易切除，而未发现远处转移的病例，也可作为TURP手术的辅助冶疗。已成为A2期、B期和C期前列腺癌肯定有效的方法。
    1.体外放疗 主要用直线加速器或60Co。照射剂量的6-8周内达65-70Gy。外照射80-90%A期及B期前列腺癌可得到控制，失败常因为转移。治疗后的5年生存率B期前列腺癌可得到控制，失败常因为转移。治疗后的5年生存率B期为75%，C期为55%。10年生存率接近40%。但有病人发生严重的放射性肠炎或直肠炎需要手术治 疗。
    2.组织内放疗 应用放射性核素125I、198AU或222Ra等通过由耻骨后、会阴或直肠等途径，以手术方式直接置于肿瘤部位照射治疗。近年可通过B超引导下插入接近直肠的肿瘤部位，疗效较好，但目前开展甚少。
    3.放射线核素治疗骨转移 应用放射性核素32P、89Sr全身放疗在一定程度上可缓解骨转移的局部疼痛和减缓病变的发展。对C期病例施行全身照射，也是有效的放射冶疗。
    六、化学治疗程
    （一）化疗适应证
    化学药物单独应用治疗前列腺癌不可能性取得满意的疗效，而且多有毒性反应，一般作为手术后的辅助治疗，以延长病人的生存期.一般适用于肿瘤已波及前列腺包膜外和盆腔淋巴结转移的病人，当内分泌治疗及放疗失败后也可采用化疗。
    （二）单药化疗
    常用药物有甲氨蝶呤（MTX）、环磷酰胺（CTX）、氟尿嘧啶（5-FU）、阿霉素（ADM）、顺铂（DDP）、磷酸雌二醇氮芥（EMP）、丝裂霉素（MMC）等。但各种报道的药物疗效差异很大。总地看来疗效较好的为丝裂霉素（MMC）、阿霉素（AMD）、顺铂（DDP）、长春碱（VLB）等。各药用法如下：
MMC 10mg/m2，静注，每3周重复。有效率38%。
    VLB 1.5mg/m2，静注，连用5天，每4周重复。有效率35%。
    ADM 20～30mg/m2，静注，连用3天，每3周重复。有效率13%～37%。
    DDP 40mg/m2，静注，连用5天，每3周重复。有效率15%～40%。
    （三）联合化疗
    联合化疗是否较单药疗效更高。目前也未肯定，下列方案可供参考。
    1.方案1
    VLB 1.5mg/m2，静注，第1～5天；
    ADM 50mg/m2，静注，第1天。
    有效率29%.
    2.方案2
    ADM 50mg/m2，静注，第1天；
    MMC 5mg/m2,静注，第1、2天；
    5-FU 750mg/m2,静注，第1、2天。
    有效率41%。
    3.方案3
    ADM 50mg/m2，静注，第1天；
    MMC 10mg/m2,静注，第1天；
    VLB 1.5mg/m2，静注，第1～5天。
    有效率41%。
    4.方案4
    ADM 20mg/m2，静注，第1～3天；
    DDP 40mg/m2，静注，第1～5天。
    七、冷冻治疗
    适用于前列腺癌体积较大、手术无法切除、全身情况较差的患者。治疗方法为通过会阴切口，显露前列腺、膀胱底部及精囊后部，用冷冻探头接触肿瘤及精囊后面，使局部降温，导致肿瘤细胞组织发生坏死。此外也可经过尿道进行冷冻，使手术创伤较小出血不多。冷冻治疗还可促进患者的免疫力，使肾脏、肺等转移病灶发生退化。据某些报道经会阴冷冻术后，病人生存率与相应分期的前列腺病人行前列腺全切除，术后生存率相同。

    八、免疫治疗
    前列腺癌患者经过手术、放疗或化疗等方法使肿瘤组织减少到极微量时，再加用免疫疗法，可以清除体内残留的少量肿瘤组织，可取得更好的疗效。免疫治疗可用卡介苗、短棒菌苗、肿瘤疫苗、干扰素、免疫血清、化学免疫制剂等。