甲状腺癌外科手术治疗的现况

    随着不断地探索研究，甲状腺癌的外科手术治疗不断地得到发展及完善，本文就近年来国内、外对甲状腺癌的外科手术治疗现况作一综述。甲状腺癌（TC）占人体恶性肿瘤的1%，近年来发病率有增高趋势。其病理类型较多，主要的治疗手段是外科手术。随着技术条件改善和认识水平的提高，近年来TC外科治疗得到不断发展。本文就TC外科手术治疗现况作一扼要叙述。

    1、目前对各型TC的外科手术治疗策略
    1.1乳头状癌 甲状腺乳头状癌（PTC）是TC最多见的类型，约占70%，它转移较早，以颈淋巴结转移最为常见，一般为40%～50%，高达68.72%～84.60%。外科手术治疗目的是切除所有颈部肿瘤组织包括甲状腺及所累及的颈部淋巴结。对原发灶的切除，长期以来争论的焦点是全甲状腺切除，还是患侧腺叶加峡部切除或加对侧腺叶次全切除，前者的主要理论依据：⑴强调多癌灶。TC多癌灶已有报告并目前被专家认可，有资料表明，一侧癌行患侧叶切除，日后对侧10%～24%出现癌，而全甲状腺切除，对侧复发率2%。⑵全甲状腺切除，注意保留对侧腺叶后包膜，甲状旁腺功能低下可减少到2%～5%；后者主要根据：⑴对侧腺叶隐性癌灶出现临床癌比率不高。⑵与全甲状腺切除远期疗效相比无统计学差异，国外盛行全甲状腺切除，国内许多专家采用后者。Cady等最近提出限制全切除术。

    随着对TC认识提高及经验的积累，大家对切除认识逐渐趋向一致，对T1～2N0期至少作患侧腺叶加峡部切除，若癌肿瘤及对侧，应行全甲状腺切除术。对N1期病人主张作功能性颈清扫术，但必须遵循“大块切除”的肿瘤外科原则，不得随意缩少清除范围；对于低危组PTC特别是原发癌灶＜1.5cm；而又是单侧可考虑行腺叶切除术；对局部严重侵犯的PTC，如气管、食管、喉返袨神经、双侧颈内静脉等，只要患者情况许可应争论作扩大手术。

    1.2滤泡状癌 甲状腺滤泡状癌（FTC）约占15%，多见中年以上妇女，部分有摄碘功能，可分泌甲状腺素，因而可出现甲亢症状，关于TC合并甲状腺功能亢进亦不少文献报道。FTC以血行播散为主，常转移至肺、骨骼，高达30%，年龄愈大，血管侵犯程度愈重。其主要治疗方法是甲状腺全切除术，术后常规碘内照射治疗并使用甲状腺素抑制内源性TSH对肿瘤生长的刺激，预防复发和增加生存率。FTC的早期治疗与PTC相同，但颈淋巴结阴性时，由于其转移较低，专家一致认为不必作选择性颈清扫术，对已有近距离转移灶应行全甲状腺切除术后碘治疗。

    最近把Hùrthle细胞癌（HCT）从FTC类型中分出来，占TC1%，有血管侵犯性基于远距离转移，它不能摄取放射碘，碘治疗无效。目前认为HCT的治疗应行甲状腺全切除术，若侵犯邻近组织或淋巴结，应加予邻近转移灶及淋巴结清扫术，术后应常规用甲状腺素抑制TSH治疗。

    1.3髓样癌 甲状腺髓样癌MTC发生于甲状腺滤泡旁细胞，生成降钙素和癌胚抗原，MTC散发性者居多，家族遗传性占20%，是一种常染色体显性遗传性疾病肿瘤综合征。淋巴结转移早，一但发现颈淋厂结转移，很快侵累至淋巴包膜外，造成广泛浸润和转移，严重影响预后。MTC大部分病人被确诊时已发生或近或远转移。杨春明认为目前对MTC最理想的治疗是在肿瘤仍局限在甲状腺内时予完整切除，包括峡部和锥形部的甲状腺全切除术。被具体情况加用改良颈淋巴结清除术。最近Fleming等对美国Texars大学近年睡治40例病人进行经颈中央型淋巴结清扫，复发仅为13%，效果理想，因此他提出MTC手术时应进行颈中央组淋巴结清扫，对于散发性MTC而无颈淋巴结肿大，可行全甲状腺切除，中央型颈淋巴结清扫和同侧改良型外侧淋巴结大块切除术，对家族性MTC加作双侧改良型颈淋巴结大块切除术，对已行甲状腺切除者存在复发均应争取再次手术。

    1.4未分化癌 甲状腺未分化癌（ATC），占TC 15%。多见于老年人，生长与其他类型TC相比，它发展迅速，恶性度最高，预后极差，多数病人在早期死亡，是人类最常见侵袭性恶性肿瘤之一。既往一直认为手术切除甲状腺不仅难以达到治疗目的，反而促使癌肿的扩散，一般不用手术治疗。另外，ATC摄取放射碘极少，故用放射碘的疗效不满意，通常采用外放射治疗。对发生气道梗阻的ATC可使用去容积手术或气管切开术。但最近Nilson等根据81例ATC的治疗经验，提出联合治疗方案，包括术前高能加速器治疗、柔红霉素化疗，术后化疗等最终有8例生存期超过2年。资料报道为ATC治疗露出曙光。

    2、关于甲状腺癌颈清扫术
    60年代以前颈淋巴结清扫术普遍采用传统性颈淋巴结清除术，它主要切除气管前、气管旁，颈内静脉区，锁骨上区，副神经区淋巴同周围软组织一并整块切除。由于其破坏性大，术后面肿，垂肩，颈部畸形等后遗症明显，随着经验的积累和技术提高，对传统性颈清扫描术进行改良，保留了颈内静脉，副神经和颌下腺，术后明显减少面肿，肩痛等手术后遗症，但不影响疗效。1963年天津肿瘤医院在国内首先开展此术。1967年Boca提出了功能性颈淋巴清扫术，即另外再保留胸锁乳突肌。1969年国内马东白对某些分化良好型TC并颈部转移淋巴结较少病例作五保留颈清扫术，即除上述组织功能性颈清扫术疗效并不逊于传统性颈清扫术。逐渐功能性颈扫术被充分肯定及得到广泛应用。

    3、甲状腺癌再次手术
    由于认识水平和技术条件等因素，不少TC的原发灶和颈淋厂结转移灶清除不够规范，所以癌肿的残留和复发，屡见不鲜，文献报道二次手术的残癌率为42%～65%，并且不多TC属低度恶性，发展慢，所以再次手术是发票的。由于TC中有些生物学行为较恶性，浸润性强，再加上首次手术所造成疤痕粘连，待颈部出现复发性肿块时，二次手术易出现手术并发症，手术难度大，所以二次手术不宜拖延，二次手术最好不超过3个月。二次手术的方式应根据首次手术方式，病人的检查情况及类型综合分析。对甲状腺残留患叶连同腺床周围纤维结缔组织及部分粘连的颈前带状肌全部，对侧腺叶可行次全切除，手术中要分离喉返神经并加予保护，避免损伤喉返神经所致的后遗症。对颈部可触及肿大淋巴结或探及同侧颈闻有淋巴结肿大，做同侧改良式颈清扫，有远处转移行甲状腺全切除后放射碘治疗，亦能取得较好效果。二次手术及时，大大提高TC的外科疗效。

    4、对局部严重侵犯的TC可行扩大手术
    对有手术指征TC遇到局部侵犯广泛，如所取长补短、食道、喉返神经、双侧颈内静脉等，如病人条件全身情况许可应行扩大手术。如所取长补短侵累要根据受累范围行全喉或部分气管切除修补。Friedman等提倡用胸锁乳突肌锁骨头骨膜瓣修复与气管；如双侧喉返神经受累，尽量将受累较轻一侧保留少许正神经束，必要时行双侧喉返神经切除，将喉端找出与迷走神经中的喉返束支直接吻合，可获良好效果；如双侧颈内静脉受限，为安全起见，切除时常保留双侧颈外静脉代替静脉回流，处理时要小心；如纵隔淋巴结有肿大淋巴结，将胸骨劈开至第2肋间平面，把部分胸腺和纵隔淋巴结一并切除；如食道受累需切切除爱限肌层及全层，多能修复。