膀胱癌淋巴转移原因研究

    目的　探讨膀胱癌及癌周淋巴管形态学特征与盆腔淋巴结转移的机理。　

    方法　应用5′-Nase-ALP双重组织化学及透射电镜观察24例膀胱癌组织和癌旁膀胱壁组织内淋巴管的细微分布、形态和结构。　

    结果　发现膀胱癌组织内有较多新生的毛细淋巴管、癌周组织中毛细淋巴管的分布明显高于正常组织，随着癌的浸润发展，癌周组织毛细淋巴管数量增多、密度增高、形态结构变异，内皮细胞间连接呈开放状态，且可见到癌栓经开放之通道侵入毛细淋巴管内。　结论　膀胱癌及癌周组织淋巴管增生、形态结构变异是癌细胞淋巴道转移的可能原因。

　　采用5′-核苷酸酶-碱性磷酸酶(5′-Nase-ALP)双重组织化学方法［1，2］及透射电镜观察，定量研究了膀胱癌及癌周组织内淋巴管的细微分布、形态和结构，并与正常膀胱组织进行比较，以探讨膀胱癌早期淋巴道转移的机理。

　　材料和方法

　　一、材料

　　新鲜膀胱癌手术标本24例，取膀胱癌组织和癌旁膀胱壁组织；新鲜尸检膀胱组织7例。所有标本均经-20℃恒冷箱，作与粘膜面垂直的矢状冰冻切片，冷丙酮甲醇（1∶1）固定15分钟。

　　二、双重组织化学方法

　　冰冻切片吹干后分四组作酶组化反应［1，2］。A组作5′-Nase-ALP双重组织化学反应。先按Wachstein法将切片作5′-Nase染色，再按Bunstone法作ALP染色。B组只作5′-Nase-ALP反应。C组仅作ALP反应。D组作对照实验。

　　三、光镜观察

　　用体视学方法测算癌周毛细淋巴管的体积密度(Vv)、面积密度（NA）和长度密度（Lv），与正常膀胱组织比较并作统计学处理。

　　四、透射电镜观察

　　取上述手术标本7例，每例分别从癌组织、癌周围各取2块组织。按透射电镜样品要求固定。50～70mm超薄切片，双重电子染色，JEM-2000EX型透射电镜观察。

　　结　　果

　　一、淋巴管和血管的酶组织化学反应

　　A组：5′-Nase-ALP双重反应切片可见淋巴管、毛细淋巴管，与血管、毛细血管呈现明显不同的染色，本法第一步染色在富有5′-Nase-ALP的部位生成褐色或深褐色的硫化铅沉淀。第二步染色在富有ALP的部位生成蓝色的偶氮色素。在光镜下，膀胱癌组织及癌周组织内均分布有呈褐色的淋巴管、毛细淋巴管以及呈蓝色的血管、毛细血管。淋巴管形态不规则，管壁较薄，管腔较大；血管形态较规则，管壁较厚。许多毛细血管呈纵行分支。

　　B组：在光镜下见到淋巴管、毛细淋巴管呈褐色，血管染色较浅淡。

　　C组：镜下只见蓝色的血管、毛细血管，未见淋巴管。

　　二、膀胱癌组织内淋巴管细微分布

　　癌组织内见有较多的毛细淋巴管和淋巴管，形态不一，多有分支。尤其是在癌巢和间质内有较多的条状物，呈褐色，有分支。并且有的条状物某部位或一端呈开放状态。癌巢周边的淋巴管大多呈环状包围癌巢，排列有一定的方向性。癌巢所浸润的肌层内发现较多集合淋巴管，周边有呈放射状排列的条索。

　　三、癌周组织内淋巴管的细微分布

　　癌周组织中有较多的毛细淋巴管，其密度明显比正常组织高。膀胱癌周组织的Vv、NA、Lv分别为(1.85±0.22)%、(13.61±1.56)个/mm2、(24.29±3.05)mm/mm3。而正常膀胱组织的Vv、NA lv分别为(0.87±0.12)%、(8.33±0.87)个/mm2、(11.47±1.97)mm/mm3。两组比较，差异均有显著性，其P值相应为＜0.01，＜0.05及＜0.01。除因大块的癌组织挤压使邻近的毛细淋巴管被压闭外，癌周围组织中的毛细淋巴管呈不同程度的扩张。腔内充满淋巴液，可见癌细胞游向并包绕在扩张的毛细淋巴管周围。有的癌细胞紧贴在毛细淋巴管壁上，单个或成簇的癌细胞经极度扩张而“开放”的毛细淋巴管内皮细胞间隙侵入到毛细淋巴管内。淋巴管内常见到癌细胞栓，而伴行之血管腔内则不易见到癌栓。

　　四、电镜结果

　　癌组织内新生毛细淋巴管呈扩张状，管壁极薄，无明显质膜突起，内皮细胞连续连接简单，有的没有内皮细胞衬覆而呈前淋巴通道，癌周组织毛细淋巴管明显扩张，突向管腔内外的内皮质膜突起大部分消失，连接形式逐渐由复杂型向简单型过渡，有大量的内皮细胞连接开放。所形成的内皮细胞通道在3nm～50μm之间，并可见癌细胞经过这些通道而进入淋巴管。

　　讨　　论

　　本研究采用5′-Nase-ALP双重反应证明毛细血管壁的5′-Nase活性强于毛细血管，而毛细血管壁的ALP活性则明显强于毛细血管。在同一张切片上显示褐色毛细淋巴管和蓝色的毛细血管的5′-Nase-ALP双重组织化学方法较传统的淋巴管注射、铺片标本透明法和一般切片染色更能准确地显示淋巴管的分布，是区分淋巴管和血管的可靠手段［2］。

　　本研究发现膀胱癌组织的实质和间质内有较多呈深褐色的条状组织，这些条状组织有细小分支，管壁薄，可能是新生的毛细淋巴管。在癌周组织中的毛细淋巴管的Vv、NA和Lv明显高于正常膀胱组织，显示在癌浸润生长过程中，癌周组织中的毛细淋巴管的数量明显增加。

　　有关癌组织内新生毛细淋巴管及癌周组织淋巴管增加的原因尚不清楚。Kitamura等［3］认为血管生成的概念不仅限于血管，也包括了淋巴管，在血管生成的同时，组织内分子物质的渗出和积聚形成蛋白水肿。间质间隙内积聚的液体由内皮细胞衬覆而形成淋巴管。也有学者认为在病理情况下，很多所谓的血管实际上是淋巴管，认为癌细胞所产生的肿瘤血管生长因子在诱导肿瘤血管形成的同时，也会诱导肿瘤组织或癌周组织中淋巴管的生成；或癌细胞在生长过程中也产生了类似肿瘤血管生长因子的淋巴管形成因子，诱导癌组织及癌周组织淋巴管的增生和形成［4］。

　　癌组织及癌周组织毛细淋巴管的形态和结构也与正常组织明显不同。除紧邻大块癌细胞团的毛细淋巴管因受挤压而呈闭塞状外，其余毛细淋巴管均扩张或极度扩张，内皮细胞连接由复杂型向简单型转变，大量的连接开放而形成宽大的内皮细胞间通道，并有变性破坏改变。常可见癌细胞经开放之通道侵入毛细淋巴管内。

　　综上所述，随着癌的不断浸润、发展，引起癌组织及癌周组织中毛细淋巴管数量增多，并不断扩张，宽大的内皮细胞通道形成，无疑给脱落的癌细胞提供了大量转移通道，这可能是膀胱癌早期经淋巴道转移的原因之一。