淋巴瘤病人标准护理计划

　　淋巴瘤是一组起源于淋巴结或其他淋巴组织的恶性肿瘤，可分为霍奇金病和非霍奇金淋巴瘤两大类。组织学可见淋巴组织和/或组织细胞的肿瘤性增生。它的病因及发病机制至今尚未完成阐明；经研究究证明人类淋巴瘤和病毒感染有关，也有人认为免疫缺陷与淋巴瘤发生有关。临床以无痛性淋巴结肿大最为典型，肝脾也常肿大，晚期出现贫血、发热和恶病质。主要通过放疗、化疗、放疗和化疗联合应用、手术等措施进行治疗。常见护理问题有：①知识缺乏；②体温过高；③疲乏；④有感染的危险；⑤气体交换受损；⑥营养失调：低于机体需要量。

一、知识缺乏

【相关因素】
　　新确诊。
　　缺乏信息来源。

【主要表现】
　　措手无策，四处打听或寻找资料，喋喋不休地询问医务人员；对治疗方案不理解，不配合治疗与护理。

【护理目标】
　　病人能够描述此疾病发病原因、发生部位、症状和体征、临床表现。
　　能描述治疗计划。
　　能描述维持治疗的重要性。

【护理措施】
　　关心体贴病人，耐心与病人交谈，通过交谈确认病人对疾病知识了解程度和对疾病、未来生活的顾虑，并给予清楚、充分的解释和说明。
向病人描述病因：①尚未完成阐明；②可能与病毒感染、免疫缺陷、自身免疫病有关。
　　描述疾病的分类：霍奇金病和非霍奇金病。
　　解释淋巴瘤原发部位因人而异，可以是淋巴结或淋巴结以外的器官，如扁桃体、鼻咽部、胃肠道、脾脏、骨骼及皮肤等。
　　了解此疾病的临床表现。
　　解释明确诊断必须做细胞活检，以便病人密切配合。
　　讲解治疗方法。
　　建议有条件的病人做骨髓移植或外周干细胞移植。
　　创造一相相互尊重、信任和合作的氛围，认真听取病的提出的问题，并耐心给予解答。
　　允许和鼓励病人自学有关知识，提供适合病人的学习资料。

【重点评价】
　　病人在诊断、治疗计划、预后方面的知识水平。
　　能否配合治疗和接受护理。

二、体温过高

【相关因素】
　　肿瘤坏死物。
　　感染。

【主要表现】
　　畏寒发热，体温大于38℃，面色潮红，呼吸急促。

【护理目标】
　　体温保持正常。
　　病人感觉舒适。

【护理措施】
　　卧床休息，减少活动，协助病人日常生活，减轻心肺负担。
　　降温处理：根据病人的具体情况选择合适的降温方法，如时测量体温并记录，以便观察降温的效果。
　　监测体温、脉搏、呼吸，每4h1次。
　　保持室内空气新鲜，每日开窗通风2次，每次15-30min，并注意保暖。
　　给予清淡易消化的高能量、高蛋白质的饮食，以补充高消耗。
　　出汗后及时擦干汗水，并随时更换汗湿的衣、被服；清洁全身皮肤，并鼓励病人多饮水，尤其是糖盐水，以预防大汗脱水而发生低血容量性休克。
　　口腔护理，多漱口。因高热病人唾液分泌减少，有利于细菌生长。
　　高热惊厥者予氧气吸入。
　　病人出汗畏寒、寒战时注意保暖。

【重点评价】
　　监测病人生命体征，评价病人体温是否恢复正常。

三、疲乏

【相关因素】
　　全身性虚弱。
　　肿瘤压迫致疼痛。
　　发热消耗、休息/睡眠时间不足。
　　血红蛋白低。

【主要表现】
　　全身软弱无力，不能下床，感头昏、乏力、心悸、晕厥。

【护理目标】
　　自觉疲劳减轻。
　　能够维持日常生活。

【护理措施】
　　协助病人日常生活，以减轻疲劳，降低耗氧量，减轻心、肺负担。
　　保证病人充足的休息和睡眠时间，嘱病人按时就寝，中午休息期间放好窗帘，避免不必要的操作，保持环境安静、舒适。减少干扰因素，如噪音、探视者。
　　经常与病人一起讨论能够预防或减轻疲劳的方法，如尽量避免诱发因素、保持病情稳定、止痛、保证病人舒适的体位等。
　　鼓励病人多进食、增强营养，以补充疾病的高消耗。
　　指导病人使用全身放松术，如深呼吸、听音乐等，放松全身肌肉，减轻疲劳。
　　疲劳加重时及时报告。

【重点评价】
　　病人疲劳的程度，能否下床活动。
　　是否有头晕、晕厥、心悸表现。

四、有感染的危险

【相关因素】
　　治疗的影响：放疗、化疗的毒副作用致料细胞下降。
　　疾病的影响：恶性肿瘤对骨髓的浸润。
　　免疫缺陷。

【主要表现】
　　如发生感染，可出现：
　　畏寒、发热、咽喉疼痛、脉速。
　　咳嗽、咳痰。
　　尿频、尿急、尿痛。
　　腹泻、腹痛、肠鸣音亢进。
　　肛周疼痛、口腔溃疡疼痛。

【护理目标】
　　病人无感染症状和体征，感觉舒适，表现为无发热，无牙龈胀痛，无口腔粘膜改变，无咽痛/咳嗽，肛周无红肿，无尿频、尿痛。
　　病人能养成良好的卫生习惯。

【护理措施】
　　做好保护性隔离：在病人接受化疗后，且骨髓受到抑制期间应减少探视人员，减少活动，尤其是少到人群聚集的地方活动，并戴口罩。
　　各种治疗严格遵守无菌技术操作原则，工作人员接触病人前后要认真洗手，预防医院感染。
　　保持室内空气新鲜，每日开窗通风2次，每次15-30min ，室内上、下午各1次。用0.5%过氧乙酸喷雾消毒，室内地面、床单位用1：200"84"消毒液抹拭消毒。
　　协助病人及时增减衣服，预防感冒。
　　协助病人做好个人卫生，指导病人培养良好的卫生习惯，经常洗手，尤其便后、餐前、自我护理前后要认真洗手，注意饮食卫生，不吃凉拦不洁生食，禁烟酒、浓茶、咖啡。
　　保持口腔卫生，保证每日3次口腔护理。每日多次用盐开水含漱，尤其是进食前后、晨起、晚睡前，以便清除食物残渣，并观察口腔粘膜有无异常、牙龈有无红肿。
　　保持良好的排便习惯，多饮水，多进食蜂蜜、香蕉等，防大便干结致肛裂而造成肛周感染。注意保持肛周及会阴部卫生，每次便后清洗，并用0.02%的高锰酸钾溶液坐浴20min。
　　若并发口腔粘膜改变，可用口康溶液含漱；若并发肛周感染疼痛，可用利多卡因-庆大霉素溶液保留灌肠或湿敷。
　　遵医嘱使用抗生素。

【重点评价】
　　评价病人有无感染的症状及体征，如发热、牙龈炎、咽喉红肿痛、尿频、尿痛、咳嗽、咳谈等。

五、气体交换受损

【相关因素】
　　纵隔淋巴结肿大压迫气管。
　　肺部浸润。

【主要表现】
　　感觉胸闷、气促、呼吸困难、咳嗽、紫绀等。

【护理目标】
　　能够维持理想的气体交换。

【护理措施】
　　给予病人舒适的体位，如抬高床头、半卧位、高枕卧位，鼓励病人咳嗽排痰，保持呼吸道通畅。
　　保持病房合适的温度和湿度。
　　遵医嘱给予吸氧，并保持输氧管道通畅，必要时给予20%-30%的酒精湿化吸氧。
　　病情允许时，鼓励病人下床活动。
　　不断安慰病人，经予精神上的安抚和支持，保证病人平静，以便减少耗氧量。

【重点评价】
　　评价病人呼吸的性质、频率、深度、有无鼻翼扇动、三凹症、呼吸困难、紫绀及其改善情况。
　　营养失调：低于机体需要量

【相关因素】
　　治疗的影响、化疗的副作用，如无味/嗅觉、食欲减退。
　　恶心、呕吐。
　　口腔粘膜炎症、多汗，腹泻。
　　疾病的影响：
　　肿瘤浸润胃肠道。
　　肿瘤代谢产物。
　　电解质的失衡，如低钠血症。
　　心理的影响，如情绪紧张、焦虑等。

【主要表现】
　　体重下降，精神状态差，恶病质。

【护理目标】
　　病人能维持良好的营养状态，表现为摄入足够的热量、出入量平衡、体重增加/降低很少。
　　无恶心、呕吐，皮肤弹性好。

【护理措施】
　　病人恶心、呕吐最严重期间，在餐后可给予止吐药，增加止吐药的疗效。
　　教给病人实施减轻/预防恶心/呕吐的措施：
　　摄入不引起恶心/呕吐的食物，如干面包片、脆饼干、新鲜水果等。
　　当病人感到恶心严重时，应减少活动，做深呼吸。
　　进餐时让病人采用半卧位或坐位、以利吞咽，并在饭后保持此资势30min防误吸。
　　发热者做好降温护理，遵医嘱补液。
　　制定饮食计划，指导家属提供营养丰富且易消化的可口食物。
　　每周监测体重1次，以了解营养状况。

【重点评价】
　　恶心、呕吐有无改善，进食状况。
　　体重。