膀胱癌灌注治疗

 

 

目的 探讨膀胱癌术后膀胱局部灌注辅助治疗疗效。

 

方法 膀胱癌术后用以卡介苗与丝裂霉素行膀胱灌注。

 

结果 12例卡介苗灌注，3例复发，复发率25%。12例丝裂霉素灌注，1例复发，复发率8.3%。

 

结论 膀胱癌术后卡介苗与丝裂霉素行膀胱灌注治疗，丝裂霉素复发率低，副作用小，是有效的治疗方法。

 

膀胱肿瘤为泌尿生殖系统最常见的肿瘤，约占60%以上，其中绝大多数为上皮性肿瘤，约占95%以上。膀胱上皮性肿瘤中以移行细胞肿瘤最为常见，约占80%以上。鳞状细胞癌约占3%～6.7%，腺癌约占0.5%～2.6%。膀胱移行细胞瘤中多数为移行细胞瘤，少数为良性乳头状瘤，但易复发，并可癌变。膀胱肿瘤的治疗方法很多，但以手术治疗为主，配合放疗及化疗、免疫治疗及激光治疗等，效果更佳。

 

1 资料与方法

 

1.1 一般资料 治疗对象全部为临床和病理确诊的膀胱癌。患者共24例，其中男19例，女5例。平均年龄63岁（52～73岁），其中膀胱肿瘤局部切除术及电灼术9例，肿瘤及膀胱部分切除术15例。术后病理诊断:移行上皮细胞肿瘤16例（其中移行细胞癌9例，良性乳头状瘤7例），鳞状细胞癌5例，腺癌3例。

 

1.2 治疗方法 膀胱肿瘤局部切除术及电灼术主要适用于:

 

（1）直径<3cm的浅表性膀胱肿瘤;

 

（2）位于经尿道切除不能达到及激光光纤不能照到的浅表性膀胱肿瘤;

 

（3）难以计数的多发性乳头状浅表性膀胱肿瘤。手术方法:切口选下腹部正中切口，暴露膀胱后，纵行切开膀胱壁，用膀胱拉钩牵开膀胱壁，查明肿瘤的部位、大小、数目及基底情况，观察两输尿管口及其与肿瘤的距离，如用镊子轻轻提起肿瘤蒂部，说明肿瘤尚未浸润到肌层，用大小合适的肿瘤勺夹住肿瘤，显露肿瘤蒂部，将丝裂霉素或其它抗癌药物注射于基底部的黏膜下层，使黏膜隆起。从距肿瘤蒂部1cm的正常黏膜开始电切并切除肿瘤，出血点电凝止血，必要时可用3/0肠线缝扎止血。彻底止血后，用1%～2%氮芥液200ml注入膀胱浸泡5min，以杀灭膀胱内脱落的癌细胞，然后缝合膀胱，并放置F26～F28号蕈状导尿管造口引流。膀胱部分及肿瘤切除术:主要适用于直径>2cm的膀胱癌或离膀胱颈部较远者。手术方法:切口选下腹部正中切口，暴露膀胱后，纵行切开膀胱壁，显露肿瘤，观察肿瘤的部位、大小、数目及其与输尿管口的关系。左手在膀胱内提起膀胱壁，右手用纱布在膀胱外游离膀胱壁至肿瘤相应部位，将膀胱壁展平后，在距离肿瘤周围2cm正常膀胱壁用剪刀或电刀切除。若肿瘤与输尿管口很近，即行输尿管膀胱再植术。膀胱部分切除后予以彻底止血，并用抗癌药物或盐水彻底冲洗手术野。用0号肠线将膀胱壁做全层连续缝合，并放置F26～F28号蕈状导尿管造口引流。膀胱灌注治疗:一般在手术2周后灌注。灌注前4h禁水，并排空膀胱内尿液。在严格无菌条件下插入导尿管，排尽剩余尿液，将卡介苗120mg或丝裂霉素20mg溶解在30ml盐水中，自导尿管注入膀胱。每30min更换液体，保留2h。采用每周灌注1次，6周为1个疗程后每月1次，持续2年。本组治疗期间每6个月膀胱镜复查1次，同时复查血、尿常规及肝肾功能。复发病例需再次手术并开始新的膀胱灌注治疗。复发病例均经膀胱镜以及B超、CT扫描和手术证实。

 

2 结果

 

2.1 副作用 不适症状主要发生在灌注后约12h，主要包括膀胱刺激症状和血尿，多数卡介苗灌注治疗后有流感样症状，如发热、乏力、困倦等。卡介苗组在第1疗程中，从第3周开始膀胱刺激症状明显加重。每次主要症状持续半天，当天夜尿次数增多。第2天晨起时各项不适症状明显消退。12例患者的1个疗程中，血尿40例次，低热37.3℃～38℃30例次。尿频55例次，直肠症状（便秘、排泄不适）6例次。而丝裂霉素组患者自觉症状不明显，膀胱刺激症状均较轻或无，12例患者尿频31例次，尿急24例次，尿痛21例次，血尿8例次，腹泻10例次，皮疹2例次，无发热病例。两组尿常规的复查仅提示治疗期间少许白细胞及红细胞。未发现与药物有关的血常规及肝、肾功能异常。

 

2.2 疗效随访 本治疗中24例患者术后12例卡介苗，12例丝裂霉素灌注治疗均获随访，时间13～24个月，平均18个月。卡介苗组2例完成1个疗程，治疗3个月后发现膀胱内多处复发而行膀胱全切术，1例治疗8个月后复发行全膀胱切除术。丝裂霉素组中1例1年后复发行膀胱全切术。

 

3 讨论

 

膀胱癌的局部灌注治疗是膀胱癌手术治疗后最有效的辅助治疗手段，其中卡介苗灌注治疗膀胱癌复发率为25%，而丝裂霉素组仅为8.3%。任何治疗均应涉及接受治疗患者的生活质量，患者的自觉症状改善才是下尿路症状治疗的重要疗效标准。放疗与膀胱灌注治疗引起的膀胱炎都主要表现为刺激性不适。由于放疗不可避免地包括了直肠区域，故常伴有明显的直肠症状。而后者主要以化学性和细菌性膀胱炎为主，所以主要是尿频、尿急及血尿，而未发现有明显的腹泻及黏液便等不适症状，故膀胱灌注治疗与放疗治疗比较，膀胱灌注治疗对患者副作用小、效果好。临床上膀胱灌注治疗和预防术后复发的药物主要有细胞毒性药物和免疫抑制剂两大类，其药理副作用发生的机制各不相同。无论采用什么药物，首先因为灌注治疗中插入导尿管是一个侵入性治疗，有一定黏膜损伤，将产生局部刺激性炎症反应，并可导致细胞和毒素的吸收入淋巴管和血液中而引起全身症状，灌注药物与黏膜接触具有直接的刺激性，些将引起局部的膀胱刺激症状和全身不良反应。卡介苗与丝裂霉素引起的副作用的差异可能与药物的作用机制差异有关。笔者认为丝裂霉素的副作用较少，疗效较佳，复发率相对较低，为临床治疗膀胱癌术后灌注治疗提供了有价值的参考，既提高了患者的生活质量，又防止了肿瘤复发。