原发性肝癌的鉴别诊断

 

        1.甲胎蛋白阳性肝癌的鉴别诊断 AFP>500μg/L除原发性肝癌外尚可见妊娠新生儿生殖腺胚胎性肿瘤急慢性肝炎肝硬化肝内胆管结石胃癌及胰腺癌肝转移前列腺癌等因此在鉴别诊断中应该注意性别年龄地区病史体征及相应检查资料综合分析

(1)妊娠：妊娠期可以有AFP增高但一般不超过400μg/L妊娠16周以后浓度逐渐降低分娩后1个月即恢复正常如分娩后AFP仍持续保持高水平应结合酶学影像学等进一步检查确定

(2)生殖腺胚胎瘤：因其为胚胎源性肿瘤多含卵黄囊成分故AFP增高结合妇科或男科检查体检和影像学检查基本上可以肯定或排除来源于睾丸或卵巢的肿瘤

(3)胃癌胰腺癌伴肝转移：有肝转移的胃癌常见AFP升高个别可大于400μg/L如肝内未发现占位性病变应注意胃肠道检查如肝内存在大小相似多个占位性病变则提示转移性肝癌可以通过检测AFP异质体癌胚抗原(CEA)及影像学检查加以判别内镜结合病理学诊断可以确定肿瘤的原发灶来源另外肝病背景资料也是辅助诊断的重要参考依据

(4)良性肝病：慢性活动性肝炎肝硬化伴活动性肝炎常见AFP升高多在400μg/L以下鉴别多不困难即有明显肝功能障碍而无肝内占位病灶对鉴别有困难者可结合超声与CT等影像学检查以进一步确诊如动态观察AFP与ALT曲线相随者为肝病分离者为肝癌AFP异质体有助鉴别异常凝血酶原在肝癌中80%>6VGHu/L有些病人需要长达数月甚或更长才能弄清需要耐心随访

(5)前列腺癌：多见于老年男性常无肝病病史体检和影像学检查可以发现前列腺肿大酸性磷酸酶和CEA水平常增高前列腺液及前列腺穿刺细胞学检查可以确诊

        2.AFP阴性肝癌的鉴别诊断 AFP阴性肝癌占总数的30%～40%近年随着影像诊断的发展该比例有增高的趋势需与AFP阴性肝癌鉴别的疾病甚多现选择主要的概述

(1)继发性肝癌：

①常可以发现原发病灶常有原发癌史常见原发癌为结直肠癌胃癌及胰腺癌亦多见再次为肺癌和乳腺癌

②多数无肝硬化背景体检时癌结节多较硬而肝脏较软

③多数HBV标记物为阴性多无肝病背景如HBVHCV均阴性应多考虑继发性肝癌

④影像学各种显像常示肝内有大小相仿散在的多发占位超声有时可见“牛眼征”且多无肝硬化表现彩超示肿瘤动脉血供常不如原发性肝癌多

⑤99mTc-PMT扫描为阴性

        (一)继发性肝癌(secondary liver cancer)肝脏血源丰富其他癌肿可转移至肝脏我校病理解剖资料继发性肝癌为原发性肝癌的1.2倍其中以继发于胃癌的最多其次为肺结肠胰等的癌肿继发性肝癌大多为多发性结节临床以原发癌表现为主少数可仅有继发性肝癌的征象如肝肿大肝结节肝区痛黄疸等除个别来源于胃结肠胰的继发性肝癌病例外血清AFP多呈阴性

        (二)肝硬化肝炎 原发性肝癌常发生在肝硬化基础上，两者鉴别常有困难。鉴别在于详细病史、体格检查、实验室检查。肝硬化病情发展较慢，有反复肝功能损害较显著，血清AFP阳性多提示癌变。少数肝硬化、肝炎患者也可有血清AFP升高，但通常为“一过性”，且往往伴有转氨酶显著升高。而肝癌则血清AFP持续上升往往超过500ng/ml，此时与转氨酶下降呈曲线分离现象。甲胎蛋白异质体LCA非结合型含量>75%提示非癌肝病。

        (三)肝脓肿 临床表现发热肝区疼痛和压痛明显反复多次超声检查常可发现脓肿的液性暗区超声导引下诊断性肝穿刺有助于确诊

        (四)其他肝脏良性肿瘤或病变 如血管瘤肝囊肿肝包虫病胆吓癌胆管癌结肠肝曲癌胃癌胰腺癌及腹膜后肿瘤等易与原发性肝癌相混淆除甲胎蛋白多为阴性可助区别外病史临床表现不同特别超声CT MRI等影像学检查胃肠道X线检查等均可作出鉴别诊断目前与小肝癌相混淆的肝脏良性病变如腺瘤样增生肝硬化再生结节局灶性结节性增生等鉴别尚有一定困难定期随访必要时作实时超声引导下穿刺活检可助诊断不能排除恶性肿瘤时为不失早期根治机会必要时亦可考虑剖腹探查