肾癌的病因及发病机制

 

 

肾癌(carcinoma of kidney)亦称肾细胞癌(Renal cell carcinoma)、过去有不同的名称，如Grawits瘤、肾上腺样瘤(hypornephnoma)、肾上腺样癌(hypornephroil carcinoma)、透明细胞癌(clear cell carcinoma)、乳头状囊腺癌(papillary cysta-denoma)、小泡癌(alveolar carcinoma)等。目前将所有肾实质上皮性恶性肿瘤，均称为肾癌。这个名称也较合适，由于它指的是所有成人原发于肾脏的恶性肿瘤，是最常见的肾实质恶性肿瘤，约占肾脏肿瘤的75％以上，约占肾脏恶性肿瘤的50％。在患肾肿瘤的成人患者中，90％是肾细胞癌。跟着科技提高，无显著临床症状，即无症状肾癌在体检中无意偶然发现，即偶发癌日渐增多。肾癌的发病春秋以40～70岁之间最多，约占75％以上，30岁以下少见，海内报16岁以下占1％。男性多于女性，约为2：1。

 

 

 

(一)肾癌的病因及发病机制

 

 

 

肾癌的病因迄今尚不清晰。目前以为环境、职业、致癌物、减肥、激素、染色体异常和癌基因的影响与肾癌病因有关。根据肾肿瘤的发病春秋较大，患者50％为40岁以上，似说明与致癌物质有关，抽烟及化学污染是最重要的危险因素。据统计大约30％的肾癌患者与长期抽烟有紧密亲密关系。止痛药(非那西丁产物)与其有关。与皮革、锅、各种石油产品和石棉常常接触的工人肾癌发病率高，饮用咖啡可能增加女性发生肾癌的危险性，但与用量无相关。实验室中化学物质、病毒及大量孕激素均可使动物致癌，但人类并未证明。有讲演造影剂Tharatrast可能导致肾癌。肾癌发病还有地区差异性，如丹麦、瑞典最高，日本、南斯拉夫最低，原因不明。家族性肾细胞癌发病为常染色体显性基因遗传，表现为统一家庭中3人甚至5人或两兄弟发生肾癌的报道，家族性肾癌典型的染色体变化是3：8，异位t(3：8)，在一个家族中发生t(3：8)的10个成员中，5个发生了肾细胞癌，1个发生了肾囊肿。家族性肾细胞癌中也可发生以下所示的染色体异常t(3 ：11)、der(12)，t(3：12)，t(3：12)和t(3：6)，所有变化都涉及到3号染色体，因此以为染色体3短臂(3p)上可能有抑癌基因，抑癌基因缺失，导致癌的发生。肾腺癌中也可见到染色体的以下异常：7、16、17、20、和y，7号染色体异常在良性及恶性肾肿瘤中都可见到，可以假设3号和7号染色体在非乳头状细胞癌及肾腺瘤中施展重要作用。肾盂癌中可以见到3、5、7、14号染色体变化，但尚未发现特征性改变，肾母细胞瘤特征性染色体变化是18三体xx／XY的嵌合体，8号染色体的缺失及11号染色体临近癌基因C-HA-ras l区域的缺乏。11号染色体短臂的缺失和肾母细胞瘤相关症状之一“无虹膜”有重要的联系关系。

 

 

细胞凋亡与泌尿系肿瘤的关系：从细胞凋亡的角度来看，肿瘤之所以形成，是由于细胞凋亡的速度不够快，或者说应该死亡的细胞没有及时死去，细胞的生长速度大于细胞的死亡，因而细胞总数过度累积，肿瘤形成。已证实Fas(CD95／Apo-1)是一种糖蛋白，由胞浆区、跨膜区和胞外区3部门组成，分子量约45KD。Fas系统包括Fas、Fasl和它们的可溶性形式。它具有细胞凋亡信号传递和调节信号传递的作用。采用免疫细胞化学检测法检测细胞表面表达情况表明，正常成人肾间质成纤维细胞Fas分子表达较强，而泌尿系肿瘤包括肾癌细胞Fas分子表达大多低下或完全不表达，使细胞凋亡受按捺，这可能是恶性肾癌的病因之一。

 

 

(二)病理

 

 

肾癌常为一侧肾单个病灶，约1％～2％亦有双肾或病灶左右相似，肾内多发病灶占5％。肾癌发源于肾小管上皮，可发生在肾脏任何部位，据100例病变部门讲演，上部者44％，下部者41％，广泛者15％。肾癌多呈不规则分叶状，一般为直径5～15cm的圆形肿物，少数病例的肿物可以很大。肾癌无组织学包膜，但由被压迫的肾实质和纤维组织可形成假性包膜。肿瘤质硬，切面表面血管扩张，表现为较粗拙的颗粒状，因瘤细胞内含丰硕脂质，瘤切面一般呈平均的棕黄色或金黄色，间有暗红、紫色或灰白色，灰白区域为生长最快的肿瘤组织，常分布在肿瘤的最外层。巨大的肿瘤可伴有出血、坏死、继发性囊肿，约7％可见钙化灶。肾肿瘤常向肾静脉内扩展形成癌栓，可延伸进入肾静脉，下腔静脉甚至右心房。肿瘤常侵犯临近脂肪、肌肉组织、血管、淋巴管，同侧肾上腺受累者约占10％。肾癌的扩散：肾癌最常见的早期转移是向肺，其次是骨骼、肝、同侧临近淋巴结、肾上腺、对侧肾脏、皮肤、甲状腺等Bennington等报道523例肾癌的远处转移部位发生率；肺55％，淋巴结33％，肝脏33％，骨骼32％，肾上腺19％，对侧肾脏11％，脑5％。但亦有些病例可长成十分巨大的肿瘤，10年以上仍不转移者。

 

1986年开始采用Maing分类，该分类法结合肿瘤的基因，染色体改变分类，肿瘤分为透明细胞型(70％)，嗜色细胞型(15％)，嫌色细胞型(5％)及嗜酸细胞腺瘤等。透明细胞癌的基因缺失主要在3号染色体短臂(3p)，Von Hippel lindan VHL基因及新发现的FHIT基因均位于3p处，嗜色细胞癌常有17号与7号染色体三色体畸形(trismg)、男性患者Y染色体丢失。1985年Thoenes首先讲演的人类第1例嫌色性肾细胞癌，其占全部肾细胞癌的4％～5％，目前多将其以为肾细胞癌的一个新的亚型。男女发病率相等，预后稍好于透明细胞癌，常有1、2、10、13、6、21、17全部染色体的缺失。但伊红颗粒增多型需与嗜酸细胞腺癌相区别。

 

 

 

肾癌细胞类型(Celltype)

 

 

1.透明细胞癌细胞呈圆形或多角形，核小深染，胞浆丰硕，含胆固醇、中性脂肪和磷脂体。在细胞作HE染色过程中，胞浆呈透明状，故称透明细胞，表现为胞浆浅染透明、空泡，为典型的肾细胞癌。

 

 

2.颗粒细胞型在胞浆内存在有嗜酸性微细颗粒，又称嗜染细胞。泛起率仅次于透明细胞，胞浆内古有少量的糖原和磷脂，线粒体丰硕为电镜下的特征。光镜下胞浆为毛玻璃样，平均，细胞与核大小不一，巨细胞和分裂相多见，

 

 

3.梭形细胞型赘瘤样细胞呈梭形，细长，条索状排列，形成片状或束状。为肾细胞癌内分化程度最低的，有时也可见到赘瘤样细胞，而难与纤维赘瘤鉴别。

 

 

4.多形细胞型肿瘤细胞大，呈多形性，间有多核细胞，细胞质为嗜酸性，透明胞浆散见，为发生率最低的肾细胞癌类型。

 

 

5.嫌色性肾细胞癌可分为典型变型(typical

 

 

Variant)和嗜酸性变型(eosinophilicvariant)两种。嗜酸性变型者，除胞浆内有强烈的嗜酸性染色外，在胞浆内最大的特点是用Hales胶体铁染色，其细胞质呈阳性，其远端肾小管抗原(EMA)也呈阳性，有别于典型变型。本类型比一般肾细胞癌的预后好，特别是嗜酸性变型者的预后更为良好。

 

 

6.混合细胞型为透明细胞型及颗粒细胞型的混台存在。

 

此外文献还先容几种特殊类型的肾癌，如：①Bellin管癌(集合管癌)：为发于远端集合管，即直集台管的组织学上呈乳头状腺癌，诊断比较难题，为了与肾细胞癌乳头型和肾盂移行细胞癌鉴别，往往须综合电镜、酶染色、特殊染色及临床表现进行诊断。②原发性肾小细胞癌：为一极为罕见的具高度恶性的肾细胞癌。③透析肾(renalcarcinoma

 

indialised

 

 

kidney)：最初由Duanil等在1997年讲演，为一种较新类型的肾细胞癌。是在各种疾病致慢性肾功能衰竭，经长期透析(主要是血液透析)过程中发生囊肿性疾病(AC-DK)或获得性肾囊肿(acquired cystic kidney disease)，据统计透析2年以内囊肿发生率为35％，超过8年者高达92％。伴随ACDK可发生肾细胞癌，据统计透析病人伴获得性肾囊肿病者癌变的发生率要比无囊肿者高3倍，长期透析病人的肾癌发生率比正凡人高约40倍。获得性囊肿的发气愤但愿制，被以为与肾单位大量减少后，能产生促肾生长因子(adreno-renal growth factor)，该因子能使健存肾小球、肾小管和集合管增生，因为增生可以造成小管壅塞而形成囊肿，同时可以发生恶性病变。而透析肾癌的发生被以为原因仍不明。

 

 

 

 

与一般肾细胞癌比较，长期透析病人发生透析肾癌者男性多于女性。约12％病人可发生血尿及腰痛，但缺乏特异性，故对慢性尿毒症尤其作长期透析的患者应按期作B超或CT检查，对发现本病和鉴别诊断有重要意义。透析病人肾获得性囊肿合并肾细胞癌，超声检查对其诊断率约100％。

 

 

透析肾癌为多发，组织学上与普通肾细胞癌同样，可表现为透明细胞癌、颗粒细胞型及细胞混合型。此外，构成囊肿的上皮呈复层，有时可见到乳头状上皮，治疗上行肾癌根治术。