胃癌的化疗治疗

 

胃癌化疗的应用有术前、术中和术后等，目前临床大多采用术后给药的方法。

 

（一）术前化疗

据日本东弘报道，手术前1周开始每日给患者静脉注射MMC 0.16mg/kg，连用4天，手术日再给0.16mg/kg，其4mg置于腹腔内，其余仍予静脉注射。临床事实证明，术前化疗可提高手术治疗的疗效。

 

（二）术中化疗

手术操作可能使癌细胞逸入血液循环而导致血道播散。浸润至浆膜外的胃癌，癌细胞易脱落而引起种植播散。除手术操作轻柔正规外，术中化疗亦为防止医源性播散的重要措施之一。胃癌术中化疗常用MMC 20mg静脉注射，翌日再静脉注射MMC10mg。术中及术后化疗者的预后均优于对照组。

另外术中化疗还有一种最新发展起来的方式，即术中腹腔内温热化疗（intraopera-tive peritoneal chyperthermia IPCH）。这种化疗方法对预防胃癌术后腹腔复发具有重要的临床意义。随着人们对胃癌淋巴结转移规律的了解，手术方法的日益完善，术后淋巴结转移性复发率有了较大程度的降低；但与此同时，胃癌术后因腹膜遭癌细胞种植而复发的严重性却日渐突出。据文献报道，在胃癌术后复发的诸类型中，腹膜种植性复发约占50%之多，且系多数复发患者致死的直接因素。如何预防腹膜种植复发，已是肿瘤临床工作者十分关注的问题。近10多年来，在日本等国广泛开展的（IPCH），无论在预防或治疗胃癌术后腹膜转移和复发中，均具有明显疗效、毒副反应小和操作简便易行的优点，已成为一种治疗中晚期胃癌的重要外科辅助疗法。（IPCH）的作用机制系在术中综合应用腹腔内灌洗、温热效应及化疗药物以杀灭癌细胞。①温热对癌细胞有多重性的效应。②由于"腹膜一血浆屏障"作用，腹腔内给药浓度可较经血管内给药高出数倍之多。③IPCH在治疗过程中所应用的大量温热化疗药液对腹腔进行的反复灌洗亦可对腹腔内游离癌细胞起到机械性清除作用，因而亦可明显减少种植的机会。

IPCH适应用于胃癌患者无远处转移，无重要脏器严重质性疾病，且其原发癌灶已切除的进展期胃癌或术后腹膜复发患者。

 

IPCH操作方法：术完毕关腹前，仍在全麻状态下，分别给患者头枕冰袋，背垫凉水垫，使其体温降至31～32℃，以避免因腹腔内升温对神经中枢造成不良影响。分别在盆腔道格拉斯窝（直肠子宫陷凹）及左右膈下腔隙内置无菌硅胶器（内径0.8cm，外径1.0cm）3~5根，连接于一控温灌洗驱动装置。然后关腹，使灌洗驱动装置、管道及腹腔组成一个封闭式的循环灌洗灌流系统。常用的灌流液有EL-reflac液或生理盐水。所选用的化疗药物应不依赖于细胞增殖周期，并具有直接细胞毒作用。如丝裂霉素、顺铂和依托泊甙等。整个疗程所需灌流液总量约为3 000~5 000ml，持续灌流2小时。另一方法第采取非循环灌流系统，即注入腹腔内的液体不予重复使用，经输出管弃之。液体输入以每分钟100~200ml之速率进行，持续1~2小时，总量达8 000~12 000ml。腹腔输入、输出端液温应分别保持在44.0~45.0℃和40.0~42.0℃之间，使腹内液温恒定在42.0~44.0℃以确保疗效和安全。

 

欲获得较理想的效果，另一重要因素必须保持灌洗液与腹膜面的充分接触，为此近来有学者提倡应用腹腔扩张器，并采用开放性灌洗，使灌入腹腔内的液体能增至10L以上，从而大大增加腹膜与液体的接触面积，避免腹腔内存在温热化疗的死腔。

 

治疗过程中，应加强对患者的临护，密切观察腹内温热状态对体内重要器官的影响，包括：①放置一组温度计分别监测输入、输出端、肝肾隐窝和直肠子宫陷凹入结肠脾曲上间隙灌流液温度，以维持输入端液温于44.0~45.0℃，输出端液温于40~42℃；②监测回心血流的温度使不高于41℃的安全阈，可采用经肺动脉内置导管的直接测温法或在食管下插入温度计的间接测温法；③心、肺功能指标，包括血压、心率、呼吸、心脏指数及动脉血氧分压等，并采取相应措施以维持心肺功能于正常状态。

自IPCH应用于临床以来，无论在预防胃癌术后腹膜复发或治疗腹膜转移均取得了较明显的疗效。对业已出现腹膜复发或转移，并伴有癌性腹水的晚期胃癌患者，单纯手术或化疗多已无济于事，但经IPCH治疗后预后有所改善。IPCH宜积极倡导应用，具有很重要的临床意义。

 

（三）术后化疗

术后化疗是胃癌最常用的综合治疗方法，术后化疗多采用联合化疗。联合化疗方案的种类繁多，但一般均以5-FU及MMC为基础药，常用的方案有MF方案及FAM方案。

1.MF方案

MMC 8mg~10mg，静脉注射，第1天；

5-FU 500~750mg，静脉滴注，第1~5天。

每28天重复一周期，4~5个周期为一疗程，2年内用3个疗程。

2.FAM方案

MMC 8mg~10mg，静脉注射，第1天；

ADM 50mg，静脉注射，第1、29天；

5-FU 500~750mg，静脉滴注，第1、8、29、36天。

序贯用药，6个月为一疗程。

其他方案基本上都是以上方案中个别药物的加减和调整。

 

（四）腹腔灌注化疗

用于腹腔脏器及淋巴结有转移者。可用以MMC为主的化疗方案，即MMC 80~100mg，5-FU 1 000~1 500mg，对有腹水者溶于40~60ml生理盐水中，注射于腹腔，对无腹水者溶于1 500ml生理盐水中注射，注射后2小时内令患者分别采取仰卧、俯卧，左、右侧卧位，每个体位10~15分钟，根据情况还可改变为头低脚高或头高脚低位。灌注化疗药物同时注入地塞米松10mg、速尿60~100mg，654-2 20~30mg，1个月为一周期。

现山东省肿瘤防治研究院及山东省聊城市中医医院肿瘤中心一般应用：

5-FU 500mg，静脉滴注，第1~5天；

DDP 40mg，静脉滴注，第4~6天；

VP-16 200mg，静脉滴注，第1~3天。

或：5-FU 500mg，静脉滴注，第1~5天；

DDP 20mg，静脉滴注，第1~5天；

VP-16 100mg，静脉滴注，第1~5天。

均可配合MMC8mg，静脉注射，第1、8天。

临床观察表明，这种化疗方案疗效较好。

 

（五）化疗与中医药配合

1.中医药的化疗增效作用 中医药的应用可提高癌组织对化疗的敏感性，保护正常组织免受化疗的损害，从而减轻毒副作用，是提高肿瘤治疗的重要途径。从临床研究中发现某些中药对化疗具有增效作用，使化疗见效快，效力增加。笔者应用复方丹参配合化疗治疗胃癌，发现近期疗效有所提高。

 

中国中医研究院广安门医院报道，以健脾益肾冲剂，配合MFV方案治疗Ⅲ期胃癌病人，其中治疗1年以上303例，存活300例，1年生存率99.01%；治疗3年以上者238例存活184例，3年生存率为77.31%；治疗5年以上者191例，存活102例，5年生存率为53.4%；与同期手术加化疗的Ⅲ期胃癌相比较，其生存率显著提高。潘明继报道以益气健脾汤加化疗治疗40例Ⅲ胃癌病人，其5年生存率为48%。此外，临床研究还证实，扶正抗癌方、人参香茶片、升血汤等中药制剂或复方有类似的提高胃癌患者远期生存率的治疗效果。

 

2.中医药防治胃癌化疗副反应 因对胃癌术后或者未能手术者的主要治疗手段为化疗，化疗的副作用众所周知，如何减轻化疗的毒副作用，与最终治疗的成败有极大的关系。

 

北京中医医院肿瘤科应用有健脾益气、滋补肝肾作用的升血汤（生黄芪、太子参、白术、茯苓、鸡血藤、女贞子、枸杞子、菟丝子等）防治化学药物引起的毒副反应，证明升血汤能减轻化疗所引起的消化道反应；保护和增强患者的免疫功能，使患者NK细胞活性、TH和细胞及TH/TS的均有提高；防治化学药物引起的白细胞血小板减少症；改善肿瘤患者的小肠吸收功能并调节胃肠排空运动。

 

福建潘明继等通过健脾益气汤加减配合化疗，对化疗毒副反应的防治作用，发现中药加化疗组患者的恶心、呕吐、腹泻等消化道症状的出现率、脱发、肝功能损害、免疫抑制以及血象下降等毒性反应的出现机会，均显著低于单项化疗组。当胃癌化疗病人出现腹泻时，可以参苓白术散及四神丸加减，常用药有：党参15g，白术9g，茯苓9g，焦苡米30g（包煎），肉豆蔻9g，吴茱萸9g，补骨脂9g，诃子肉9g等。对于胃癌化疗引起的恶心、呕吐，如呕吐酸水或苦水者，多属胃热之证，宜以炒陈皮、姜半夏、茯苓、竹茹、黄连、麦冬、枇杷叶，水煎服；如呕吐清水、凉水者，多为脾胃虚寒之证，宜用炒陈皮、姜半夏、茯苓、炙甘草、党参、丁香、柿蒂等加减。