几种检测膀胱癌的新方法

 

　　浅表性膀胱癌的显著特征是复发率高和肿瘤进展危险性低。尿细胞学和膀胱镜检查一直是膀胱癌的主要检查方法。几种新的瘤标，包括膀胱肿瘤抗原(BTA)系列、NMP22和FDP，已经开始在临床上试用，目前尚有其他瘤标正处于评估阶段。这些瘤标有助于检测出临床隐匿性膀胱癌并延长膀胱镜检查的时间。前者强调的是特异性：如果一种瘤标的特异性高，那么瘤标指导下的活检结果常为阳性；而后者强调的则是敏感性：如果一种瘤标的敏感性高，那么延误膀胱镜检查的危险性低。由于没有一种瘤标同时有着100%敏感性和100%特异性，因而在临床应用时，应根据不同目的选择不同瘤标。尿细胞学检查是应用时间最长的无创指标。现对这一传统膀胱癌指标及新的瘤标进行综述。

 

　　1　尿细胞学检查

 

　　尿细胞学检查作为膀胱癌的检查方法之一虽经得起时间考验，但这种检查方法却是主观的（通过图像分析和流式细胞学检查可进行半定量），分析时需要足够的细胞，因为收集标本时的条件和最近的治疗容易造成细胞改变。与尿液相比，膀胱灌洗液可提高细胞学检查的敏感性〔1〕，但增高有限。尿细胞学检查结果可报告为正常（阴性）、非典型或可疑、恶性（阳性）。当尿细胞学检查证实有癌细胞时，假阳性率较低；当尿细胞学检查结果为阳性，其总的敏感性接近60%。尿细胞学检查的敏感性取决于尿的质量、病理医师判断的准确性和肿瘤的分级。对分级较低的肿瘤，尿细胞学检查不敏感，而对分级较高的肿瘤，其敏感性却很高(G3肿瘤和原位癌接近80%)。如果患者的细胞学检查阳性而膀胱镜检查正常，那么发生膀胱肿瘤的危险性一般较高〔2〕。如果细胞学检查结果可疑，加上细胞恶性分类，其敏感性增加，特异性降低〔3〕。通过图像分析测定DNA倍数，可增加此类患者膀胱癌的检出率〔4〕。虽然应用图像分析增加了细胞学的敏感性，但却同时降低了其特异性。

 

　　2　BTA检测

 

　　目前有三种不同的BTA试验。最初的BTA试验检测的是基底膜复合物，随后发现了一种新的检测抗原(人类补体因子H家族蛋白中的一员)。这种抗原是新的BTA stat试验和BTA TRAK试验的基础，与最初的BTA试验无关。前者为定性试验，后者则为定量试验〔5〕。在一项多中心研究中对最初的BTA试验进行评估，结果表明其敏感性为40%，与之相比的尿细胞学检查的敏感性为17%〔6〕。通过对正常人检测结果进行评估，发现其特异性较高。由于这些人不存在因治疗膀胱癌引发的膀胱炎症和膀胱异常，很可能会产生假阳性结果，因而这一结论可能并不可靠。D′Hallewin等〔7〕的报告证实BTA试验的敏感性为65%，与之相比的膀胱灌洗液细胞学检查敏感性为32%。其他研究证实BTA试验较膀胱灌洗液细胞学检查敏感性高而特异性低〔8〕。而Bargava等〔9〕人的结论则相反，发现细胞学检查的敏感性和特异性均较BTA试验高（敏感性分别为47%和33%）。有人在同一篇文献中证实新的试验优于最初的BTA试验〔10〕。Leyh等证实BTA stat试验明显优于细胞学检查，它们的敏感性分别为72%和28%。虽然BTA stat试验对G1肿瘤的敏感性最低，但从所有的肿瘤分期分级来看，BTA stat试验较细胞学检查更敏感。Sarosdy等证实BTA stat试验优于BTA试验，其敏感性分别为66%和59%。Ishak等也得出相似的结论，即BTA TARK试验比BTA试验更敏感。

 

　　3　NMP22检测

 

　　NMP22是一种核基质蛋白。定量试验最初是用来预测肿瘤复发的。Soloway等〔11〕在TURBT术后10天测定尿中NMP22含量，表明以10 U/ml作为临界值，可预测70%的肿瘤复发。Carpinito等〔12〕评估了健康者、泌尿系状况良好患者、有膀胱癌病史但无肿瘤患者及膀胱癌患者尿中NMP22水平，结果四组的NMP22中位数值分别为2.9、3.1、4.1和6.0 U/ml。有人在一多机构的研究中对231例有膀胱癌病史的患者进行特征分析，得出检测膀胱癌的NMP22最佳临界值为6.4 U/ml，以此作为参考值，其敏感性和特异性分别为68%和80%。有人在一组标本中同时测定NMP22水平和行尿细胞学检查，发现其敏感性分别为66%和30%，G1肿瘤NMP22水平较低〔13〕。最近一项日本研究报告以10 U/ml作为临界值，对67例膀胱癌患者同时进行尿中NMP22水平检测及尿细胞学检查，结果表明尿中NMP22检测的敏感性较细胞学检查高（80%对40%），但特异性尿细胞学检查差（67%对100%）〔14〕。

 

　　4　FDP检测

 

　　FDP是纤维蛋白原及其降解产物。一项多机构研究对健康个体、无膀胱癌的泌尿外科患者和有膀胱癌病史患者的尿标本中的FDP进行检测，结果表明其总的敏感性为68%，而与之相比的尿细胞学检查的敏感性为34%。尿细胞学检查与肿瘤分级明显相关，而FDP试验则无此相关性。非膀胱癌的泌尿外科患者的特异性为86%〔15〕。

 

　　5　其他瘤标检测

 

　　M344抗原：最初是应用免疫组织化学方法对低级浅表性膀胱癌进行M344检测，结果发现M344表达量较高。最近有人应用定量荧光图像分析技术行M344抗原检测，以每万个细胞中发现2个或2个以上的肿瘤细胞作为临界值，结果低级和高级膀胱癌的敏感性为78%。该试验在无症状对照组、有症状组、尿道梗阻和有膀胱癌病史患者中的敏感性分别为94%、92%、72%和75%。结合细胞学检查和DNA倍数测定结果，M344检测低级肿瘤和高级肿瘤的敏感性分别为88%和95%；用同样方法检测尿道梗阻患者和有膀胱癌病史患者，其特异性分别为75%和53%〔16〕。

 

　　DD23：最初是应用免疫组织化学方法对膀胱肿瘤进行DD23检测，结果发现81%的肿瘤有DD23表达。有人应用定量荧光图像分析技术对膀胱癌和膀胱癌治疗后的随访患者测定DD23的敏感性，在有症状和无症状的对照组(包括BPH患者)测定DD23的特异性，结果其敏感性和特异性分别为85%和95%〔17〕。

 

　　Lewis X抗原：Lewis X抗原是一种分泌蛋白，在血清中以脂蛋白形式存在。Lewis X抗原仅在极少数正常细胞中表达，如胃肠上皮细胞和粒细胞。许多肿瘤组织表达这种抗原，而其起源的正常组织却不表达这种抗原。成人正常尿路上皮细胞不表达这种抗原，但在移行上皮癌细胞中却可检测到这种抗原。用抗Lewis X抗原的抗体P12对膀胱灌洗液中细胞进行免疫细胞化学染色，其检测出肿瘤的敏感性为84%，特异性为80%，与之相比的细胞学检查的敏感性为72%，特异性为100%。如果将其与细胞学和DNA图像分析联合检测，其敏感性可增至96%，特异性却降为80%。尿液与细胞灌洗液在上述检查中差异无显著性意义〔18〕。

 

　　端粒酶：端粒酶是帮助维持染色体末端的一种酶。这种酶在正常体细胞组织中不表达，但肿瘤组织中常常可以发现其活性。Muller等〔19〕应用TRAP（telomeric repeat amplification protocol）试验对膀胱癌患者进行检测，证实73%患者灌洗液可以检测到端粒酶活性，而在尿液中则未检测到。而其他学者则在尿中检测到端粒酶活性。Kinoshita等〔20〕对膀胱癌患者尿液进行检测，在55%的患者尿液中检测到端粒酶活性，Landman等〔21〕在91%患者尿液中检测到端粒酶活性。

 

　　微卫星DNA瘤标：最初报告此项技术在检测尿液肿瘤细胞方面有较高的特异性（95%）。随后有人用此项技术监测11例有膀胱癌史患者的肿瘤复发情况，结果10例检测阳性。更重要的是，2例微卫星结果分析异常的患者，在4个月和5个月后出现肉眼可见的肿瘤；而10例无肿瘤复发的患者，其检测结果均阴性〔22〕。

 

　　透明质酸：这是一种糖氨多糖，参与肿瘤的粘附和转移。膀胱癌患者尿液中透明质酸含量增高，以100 ng/ml为临界值，其检测膀胱癌的敏感性为92%，特异性为93%。说明尿液中的平均透明质酸水平与肿瘤分级无关。同时测定此组患者尿液的透明质酸酶活性，结果G2和G3肿瘤透明质酸活性升高，其敏感性达100%，而G1的表达水平与正常对照组无差异。对正常者、G3膀胱肿瘤患者和其他泌尿生殖系疾病患者进行这种方法检测，其特异性分别为94%、91%和84%〔23〕。

 

　　6　预后性瘤标检测

 

　　由于上述瘤标对检测临床隐匿性膀胱癌的敏感性较高，因而可用它们预测肿瘤复发。目前正在对另一组作为长期预测肿瘤恶变的生物学指标进行评估，其中肿瘤抑制基因P53和RB最有应用前途。用免疫组织化学技术可以对组织中的P53和视网膜神经胶质瘤蛋白进行检测。虽然应用这些基因产物仍有争议，但最近的一项研究表明肿瘤的发展和患者的生存率均与这些肿瘤抑制基因表达有关。当两种基因均为野生型（正常）时，浅表性膀胱癌患者预后好；当一种或两种基因同时改变时，患者的预后差〔24〕。

 

　　综上所述，随着膀胱癌检测方法的进步，细胞学检查不再是唯一的方法。检测上述瘤标有两个最根本目的，一是发现临床隐匿性膀胱癌，二是确定哪些患者可以延长膀胱镜检查时间。实际上，任何一种试验不可能同时有100%敏感性和100%特异性。因此，泌尿外科医师应根据具体的临床情况进行选择。