原发性肝癌的治疗方法

 

        原发性肝癌(肝癌)是我国常见的恶性肿瘤,在恶性肿瘤死亡率顺位中位于第2位。随着现代医学影像学的发展,肝癌已经能够得到及时地正确诊断。肝癌治疗的效果也较前有了较大提高。近年来各种新技术的临床应用,使肝癌的治疗有了更多可供选择的治疗方法,但同时也面临如何合理应用各种治疗方法以及各种方法的综合应用问题。

一、肝癌的手术切除

手术切除是肝癌的传统治疗方法。以根治性切除为目的的手术切除,被证明能够延长肝癌患者的生存期,也是目前被认为是惟一有可能完全治愈肝癌的首选治疗方法。手术切除主要用于病灶局限、有望能够获得根治性切除的肝癌患者。由于我国的肝癌患者多数合并有肝硬化,扩大的肝叶切除主要用于少数肝硬化不明显者,而局部切除是主要的切除方法。但切除术后的复发是限制患者长期生存的主要障碍,术后1、3、5 年的复发率可分别达30.1%、62.3%和79.0% ,因而切除术后进行辅助治疗以延长患者术后生存期,成为目前研究的重要课题。

二、肝动脉化疗栓塞

经过30多年的临床应用,已经证实TACE能延长患者3年生存率,对于小于5 cm的小肝癌,采用肝段或亚肝段的栓塞,如能栓塞完全,也可达到类似于手术切除后的效果。TACE主要用于手术不能切除的、肝功能处于代偿状态的肝癌。对于肝功能失代偿的肝癌患者(如Child C级) ,应慎用TACE,它对于此类患者造成的肝功能损害可能大于治疗肿瘤带来的益处。TACE通常难以达到根治的效果,即使多次的化疗栓塞,仍难以达到完全的栓塞,为获得长期的生存,也可结合其他的局部治疗方法,如瘤内无水酒精注射、射频毁损治疗、微波凝固等,力求达到肿瘤的完全坏死。对于肿瘤缩小、病灶局限的病例,也可不失时机地手术切除,以求获得远期的生存.

三、瘤内无水酒精注射( percutaneous ethanolinjection, PE I)

无水酒精的蛋白凝固作用和引起微血管栓塞是其治疗肝癌的机制。经过20多年的临床应用证明,选择性地应用于肝癌的治疗,其远期效果类似于手术切除,但PE I主要适用于直径在3 cm以下,结节数在3个之内的病例;严重的肝功能失代偿或有明显凝血功能障碍的患者不适宜。PE I治疗的疗效决定于肿瘤内部无水酒精的充分弥散,为了达到肿瘤的完全坏死,常需要多点、多次的注射。如能适当结合TACE,则可提高PE I的效果。TACE引起的肿瘤缺血坏死使肿瘤内部的纤维间隔破坏,有利于无水酒精的弥散,减少治疗后肿瘤的残留。

四、射频毁损治疗

RFA是近年来广泛应用的肝癌局部治疗手段,是利用射频电极的热毁损效应和微血管的栓塞效应达到局部肿瘤的完全毁损。治疗小肝癌的5年生存率可达33% 。目前常用的射频电极的直径为3.5 cm,也有4.0 cm甚至5.0 cm的射频电极,为了完全毁损肿瘤,毁损的范围需要覆盖肿瘤边缘外1.0 cm,因而,肿瘤的最大直径宜在4.0 cm 以下。大于4.0 cm的肿瘤,即使多次的治疗,也难以保证完全的毁损。因此, RFA 主要适用于直径小于4.0 cm的小肝癌,特别适用于合并有严重的肝硬化而不能手术切除的小肝癌病例。对于直径大于4.0cm的肿瘤,如结合TACE化疗可使毁损面积扩大,达到肿瘤的完全毁损。对于临近大血管、包膜下或临近胆囊的肿瘤, RFA治疗后较难到达完全的毁损,原位复发率高,可结合瘤PEI,以毁损RFA治疗的盲区,达到完全的毁损。虽然RFA能获得较好的远期生存,甚至类似于手术切除,但术后较高的局部或余肝的复发率受到重视,复发的相关因素有肿瘤直径大于3 cm、肿瘤临近包膜或肿瘤靠近大血管等。

五、氩氦氮冷冻治疗

利用高压常温的氩气释放时瞬间产生低温效应,在1 min内,超导刀尖的温度可降低到- 140℃;而氦气的释放,又可产生升温的效应。和传统的液氮冷冻比较,其冷冻效率高,治疗效果可靠,操作方便。氢氦冷冻主要应用于直径在5 cm以下的肿瘤。但值得注意的是,氩氦冷冻有较高的局部复发率,为了达到完全的毁损,可应用多刀组合的方法,使冰球的范围覆盖肿瘤外至少1.0 cm。对于较大的肿瘤,也可先行肝动脉栓塞化疗,再行氩氦冷冻治疗。因动脉栓塞化疗后,肿瘤的血供被阻断,从而使冷冻时的热耗损下降,冷冻效率因而提高。

六、肝癌的全身化疗

全身化疗是传统的肝癌治疗方法。然而,由于肝癌不属于对化疗敏感的肿瘤,全身化疗的效果较差,无论是单个化疗药物的应用或是联合应用,几乎没有可重复的达到20%以上的化疗药物或化疗方案。总体而言,肝癌的全身化疗效果仍然没有突破性的进展,仍然不是肝癌的主要治疗方法。

七、放射治疗

由于肝脏是放射线敏感的器官,特别是放射治疗后肝脏的损害属于后期反应,常发生在放疗结束后数月当中,加之多数肝癌患者合并肝硬化,肝癌放射治疗后的肝脏损害阻碍了放射治疗在肝癌治疗中的应用。不过随着肝癌放射治疗经验的积累和放射剂量的合理应用,加之三维适形放疗的临床应用,使肝癌的放射治疗效果较过去有了明显的提高。特别是做为肝癌综合治疗手段之一,对于提高肝癌综合治疗的效果,延长患者的生存有重要的意义。

八、生物治疗

生物治疗曾被认为是继手术切除、化疗、放疗之后的第四治疗模式,是具有前途的治疗方法。然而,目前所应用的生物制剂在肝癌的治疗中未能显示出明显的治疗效果。不过,做为综合治疗方法之一,它在降低肝癌切除术后复发率方面受到重视。如α2干扰素、自体淋巴因子激活的杀伤细胞(LAK)应用可降低肝癌切除术后的复发率。最近也有报道,应用福尔马林固定的自体肿瘤疫苗于肝癌切除术后的患者,显著地降低了术后复发率,提示生物治疗在预防复发方面将会有重要的作用。

九、肝移植

近年来肝移植在我国的迅速发展为肝癌患者带来了长期生存的希望。由于肝移植切除了整个病肝和清扫肝十二指肠韧带，是唯一可能完全治愈肿瘤的手术。尤其在国内由于大部分肝癌患者合并肝硬化，单纯切除术往往无法达到足够的切除范围。因此，对于肝硬化合并肝癌的患者，肝移植是最理想的治疗手段。