胆管癌死亡率

 

在我国，胆管癌是很少见的恶性肿瘤疾病之一，该病主要是以西欧发病率为高，亚洲国家以我国和日本为高发区。据上海市资料统计，1988－1992年男性胆囊癌和肝外胆管癌发病率为3．2/10万，女性为5．6/10万。西方文献资料报道31个国家和地区（1972年）胆管癌的死亡率相对较高的国家有日本（男性3．3/10万，女性3．5/10万）、奥地利（男性3．1/10万，女性5．5/10万）、匈牙利（男性2．7/10万，女性7/10万）、捷克斯洛伐克（男性2．6/10万，女性5．2/10万）等。死亡率相对较低的国家有毛里求斯（女性0．3/10万）、泰国（男性0．1/10万）、冰岛（女性1/10万）、希腊（男性0．4/10万，女性0．7/10万）、西班牙（0．9/10万，女性1/10万）等。

近二十余年，胆管癌的发病率有明显的升高趋势。胆管癌高发区的日本男性患者死亡率已由1972年的3．3/10万升至1992年的5．3/10万，女性由3．5/10万升至5．3/10万；瑞典、芬兰、意大利等国家的死亡率亦有所升高。而在以色列、荷兰、美国、加拿大、联邦德国等国的女性中，死亡率有所降低。

在某些国家和地区中，胆管癌的发病率和死亡率具有显著的地区差异性。在美国南部山区和西南部地区胆管癌的死亡率较高，尤其是墨西哥裔美国人聚居区更具有显著差异。日本北部较南部高发。在欧共体国家中，胆管癌的高发区呈带状由联邦德国的中部向北部延伸，女性患者的死亡率明显高于男性；而法国西部、意大利南部和大不列颠为胆管癌的低发区。

在某些种族中，胆管癌的发病率很高。文献报道，散居以色列国外的犹太人、居住在新墨西哥州的美洲印地安人、及居住在夏威夷的日本人与当地人比较有较高的发病率。同一种族的人群，由于居住地的不同，胆管癌的发病率亦有少许差异。如居住在日本本土的日本人的胆管癌的发病率男性为5．1－8．0/10万、女性为4．8－7．3/10万；夏威夷的日本人的胆管癌的发病率男性3．7/10万，女性1．9/10万；而洛杉矶发病率则男性3．7/10万，女性2．5/10万。这说明胆管癌的发病率除与种族有关之外，亦受生活环境的影响。

二、胆管癌的流行病学与危险因素

胆管癌是少见恶性肿瘤。大约80％的胆管癌由于转移或进展期只能行姑息治疗。尽管全球肝内胆管癌的发生率增加，但存在地域性差别。最近有人首次描述了种族因素在胆管癌流行病学的作用。理解并确定胆管癌流行病学特征和危险因素，有利于制定有效的策略来预防、早期检测和处理胆管癌。

（1）胆管癌的流行病学

胆管癌占所有消化道肿瘤的3％，其峰值年龄为70岁。性别比例男性略多于女性。最近研究表明肝内胆管癌的流行病学存在明显的种族差异。胆管癌的死亡率趋势与发生率平行。但在不同的地理区域存在很大的差异，在东南亚地区其发生率最高。但是以前的流行病学研究将肝内胆管癌与原发性肝癌分为一组；而肝外胆管癌与胆囊癌列为一组；以及肝门部胆管癌延伸到肝内的病变与肝内胆管癌分为一组。由于缺乏一致的分类系统，这些病变确切的发生率还不清楚。

1、肝内胆管癌的流行病学

肝内胆管癌的发生率和死亡率在上升，但存在地域性的差别。最高发生率区域在泰国的东北部（每10万人有96病例）、中国以及东南亚的其它地方。而在澳大利其发生率相对较低为每10万人有0．2例。在英国和美国，肝内胆管癌的发生率和死亡率已上升到令人担扰的水平。在英国，自从20世纪中期，肝内胆管癌已经超过肝细胞肝癌，并已作为原发性肝癌死亡的主要原因。1973年到1997年，美国肝内胆管癌的发生率和死亡率分别以每年9．1％和9．4％的速度递增。尽管最近在美国的发生率倾向于降低，但死亡率一直在上升。最近有作者评估了不同种族这种肿瘤的流行病学。结果肝内胆管癌的流行病学存在明显的种族差异。研究者探讨肝内胆管癌发生率的升高是否真正代表这种肿瘤的增多，而不是由于改进检测方法或其他肝胆管恶性肿瘤的重新分类引起的增高。研究者采用SEER资料库，代表美国总的人口的10—14％，表明肝内胆管癌年龄调节发生率从1975—1979年的每10万人0．32增加到1995-1999年每10万人0．85，增加了165％。其他国家也有同样结果。所有年龄组均有增加，特别是年龄大于65岁，男女均有增加。肿瘤检测通常伴随着早期病例或小肿瘤病灶比例的增加。需特别指出：肝内胆管癌升高比肝外胆管癌相对降低要显著。这些因素表明：肝内胆管癌发生率增加可能是一个真正的增加。这种肿瘤的发生率增加可能不是由于原发性硬化性胆管炎（PSC）增加所致，因为PSC的发生率未增加。所以至今，肝内胆管癌增加的原因还不清楚。

2、肝外胆管癌的流行病学

虽然肝外胆管癌的资料较少，但在很多国家其发生率与死亡率似乎在下降。根据SEER资料，美国肝外胆管癌年龄标准化死亡率从1979年每10万人0．6下降到1998年0．3。年龄标准化发生率在同期从每10万人1．08下降到0．82。在世界范围内已有同样趋势报道。肝外胆管癌的资料或许难于得到，因为胆囊癌通常按ICD编码归入到肝外胆管癌，已知胆囊癌的发病率是下降的，或许是由于过去的几十年胆囊切除增加的结果。

（2）胆管癌的危险因素

已知的危险因素与慢性胆管炎症状态比如原发性硬化性胆管炎，肝血吸虫感染或肝石症的有关。胆管癌已确定的危险因素有：麝猫后睾吸虫感染，原发性硬化性胆管炎，肝石症，异常的胆管—胰管畸形，胆总管囊肿，二氧化钍暴露，肝硬变，丙肝等。胆管癌可能危险因素有：华支睾吸虫感染，HIV感染，乙肝，胆—肠引流措施，环境或职业毒素暴露，糖尿病等。

1、原发性硬化性胆管炎

在西方，PSC是非常常见的原因。据报道8-40％的胆管癌患有PSC。PSC患者一生中发生胆管癌的危险性为9％-23％。然而，发生胆管癌的危险性与PSC的持续时间不相关。有人认为PSC患者胆管癌危险性增加是由于上皮慢性炎症不断增生并伴随着胆汁中内源性诱变剂产生而发生的。胆汁郁积进一步增加胆管癌的危险性。

2、肝吸虫感染

大量的实验和流行病学资料已表明：肝吸虫感染特别是麝猫后睾吸虫作为胆管癌一种病因已被确定。麝猫后睾吸虫感染在泰国、老挝、马来西亚北部存在地方性，这些地区胆管癌的发生率高。特别是泰国在世界范围内胆管癌的发生率最高（每10万人87），估计有7万人患有后睾吸虫病。另外地方性的致癌因素比如用盐腌的鱼引起的人体亚硝酸复合物增加被认为对麝猫后睾吸虫感染有协同作用。

3、纤维多囊肝（胆总管囊肿）

胆道系统先天性畸形包括Caroli’s病，先天性肝纤维化和胆总管囊肿（胆道囊状扩张）亦能引起胆管癌。但是幸运的是这些状况较少见。未治疗的胆总囊肿患者，胆管癌总的发生率为28％。其具体发生机制还不清楚，有可能与胆汁郁积，胰液反流引起的慢性炎症，胆酸的激活有关。胆管腺瘤和胆道乳头状瘤亦与胆管癌的发生有关。

4、肝石症

在西方，肝石症非常少见，但是在亚洲相当普遍，并且与肝内胆管癌特别相关。接近10％的肝石症患者将产生胆管癌。据报道在台湾，近70％接受肝切除的胆管癌患者有肝内胆管结石，而在日本这个数据是6 - 18％。肝内胆管结石能引起胆汁淤积和反复细菌感染，此为胆管癌发生的潜在辅助因素。

5、化学致癌物暴露

有一些化学物品已表明与胆管癌有关。二氧化钍系一种放射线造影剂，由于其致癌特性于1960年已禁止使用，已表明其与胆管癌的发生强烈相关，其危险性比普通人群增加300倍。有关暴露于橡胶化工原料副产品包括二噁英和亚硝胺类以及饮酒和吸烟相关性已进行研究，但结果相互抵触，至今没有统一的结果。

6、肝炎C病毒感染

任何引起肝硬化的原因均表明与胆管癌有关。一组超过11000例肝硬化患者，随访研究超过6年，表明胆管癌危险性比普通人群相比高10倍。在美国、中国、日本研究表明：慢性肝炎C病毒感染亦被认为是胆管癌的危险因素之一。韩国的病例对照研究报告：12．5％的胆管癌患者丙肝病毒检测阳性和13．8％乙肝表面抗原阳性；而对照组分别为3．5％和2．3％。而来自意大利的研究表明：23％的胆管癌患者丙肝抗体阳性，而11．5％的乙肝表面抗原阳性；而对照组分别为6％和5．5％ 。日本一项前瞻性对照研究报道：HCV引起的肝硬化病人10年胆管癌的风险达3．5％，比一般人群高1000倍。HCV是已被确定为肝细胞癌危险因子，而肝细胞和胆管细胞具有相同的先祖细胞，此也证明了病毒在胆管癌发生中的作用。并且在胆管癌组织中已识别出HCV的RNA。HCV和胆管癌形成的相互关系已明确确定。并且，最近世界范围内的HCV感染流行能否单独解释胆管癌发生率的增加还不知道。

7、其它的危险因素

胆管癌的其它相关危险因素包括HIV感染，HBV感染，肝硬变和糖尿病。在胆肠吻合引流措施之前伴随的反复胆管炎亦能增加这种癌的危险性。然而患胆管癌的大多数患者，有时没有任何可辨认的危险因素。

（3）问题与展望

全世界范围内胆管癌的发病率在不断升高，它的发病机理仍不清楚。目前已知胆管癌的危险因素与胆管慢性炎症、病毒感染、胆道先天畸形、环境或职业毒素暴露等状态的有关。预防策略是减少胆管癌已知危险因素。这些预防措施包括：采取公共卫生措施，减少肝吸虫感染的发生率，手术切除胆总管囊肿。然而由于大多数胆管癌的发生不存在已知危险因素，这些措施不可能对其发生率及病死率有效大的影响。虽然针对高危人群比如PSC或肝石症患者，应提供胆管癌的监测，但是由于当前各方面的原因，未能全面实施，还需继续努力。