甲状腺肿瘤术后怎么治疗

甲状腺肿瘤分为良性和恶性两大类，良性包括结节性甲状腺肿、甲状腺腺瘤、慢性甲状腺炎等，恶性根据病理可分为乳头状癌、滤泡状癌、髓样癌、未分化癌及淋巴瘤等。经过手术治疗后，无论良恶性肿瘤，均需规律的随诊复查，必要时还要接受进一步的治疗。

甲状腺的功能很复杂，作用广泛，主要通过分泌甲状腺素调节人体的新陈代谢。无论是功能亢进（甲亢）或不足（甲减），均可引起人体功能的紊乱，出现相应的症状，严重者甚至危及生命。而手术切除肿瘤，必然包括部分或全部甲状腺腺体，因此或多或少会影响甲状腺素的分泌，改变体内的激素水平，进而影响人体的代谢。如果超出正常范围，可能引起手术相关的甲状腺功能变化，多数患者表现为继发性甲减或较术前相对甲减。因此多数患者术后均需补充外源性甲状腺素，主要通过口服甲状腺素片或左旋甲状腺素，以保持体内甲状腺素水平在正常范围。

对结节性甲状腺肿及腺瘤，发病机理可能与甲状腺激素的不足（如缺碘等因素）反馈引起促甲状腺素（TSH）的过度分泌刺激甲状腺组织增生有关。可能影响甲状腺局部或全部。手术时将肿瘤及病变腺体切除后，口服补充甲状腺素一方面调整甲状腺素水平在正常范围，另一方面通过外源性的甲状腺素（T4），反馈抑制TSH的合成，进而减少复发的机会。因此理论上这些患者术后均应接受甲状腺素治疗。一般在规律口服一定剂量的甲状腺素片或左旋甲状腺素一段时间后（1个月以上为宜），甲状腺素水平基本稳定，抽血化验甲状腺功能，包括T3（三碘甲状腺原氨酸）、T4（甲状腺素）、FT3（游离三碘甲状腺原氨酸）、FT4（游离甲状腺素）、TSH（促甲状腺素）等。根据甲状腺功能以及患者的症状调节口服药的剂量。如有调整，一段时间后仍需复查甲状腺功能，直至比较满意。以后每隔半年到一年再复查一次。

对慢性甲状腺炎患者，以慢性淋巴细胞性甲状腺炎多见。该病又称桥本氏甲状腺炎，属自身免疫性疾病，其发病机制不明。患者体内往往存在针对自身甲状腺成分的抗体，最常见的有抗甲状腺球蛋白抗体（TGA）、抗甲状腺微粒体抗体（TMA）、抗甲状腺滤泡细胞膜、细胞核及胶质成分的抗体等。血清检查TGA、TMA常显著升高。部分患者合并甲状腺癌或淋巴瘤。手术不是首选治疗，对合并甲状腺结节，不除外恶性或有气管压迫症状者才考虑手术。由于桥本氏甲状腺炎对甲状腺功能有影响，早期患者可能出现轻度的甲亢症状，以后甲状腺功能慢慢降低，最终出现甲减。因此无论是否手术，均需密切监测甲状腺功能（除上述T3、T4、FT3、FT4、TSH外，还可包括TGA和TMA），必要时补充甲状腺素或服用治疗甲亢的药物，如他巴唑等。
另外甲状腺炎还包括慢性纤维性甲状腺炎、亚急性甲状腺炎、肉芽肿性甲状腺炎等，发病机制不明。若肿瘤较大，可以手术治疗。术后也应用甲状腺素治疗。

对上述良性甲状腺疾病，手术后仍有部分患者出现复发。针对甲状腺疾病的诊断方法有多种，但B超相对CT、MRI或同位素扫描等，对甲状腺腺体本身仍然是最敏感和特异的。因此使用B超对这些患者提供复查，不失为物美价廉的手段。体检仍是最简单易行的方法。在随诊时，有经验的外科医生可以通过常规体检及时发现复发的肿瘤，甚至估计复发肿瘤的性质。即使发现甲状腺局部肿瘤复发，也并非均需再次手术。只有对复发肿瘤较大（直径一般在2~3cm以上）、不除外恶变可能（尤其对老年结甲患者，少数可出现恶变，甚至间变成未分化癌）或有明显症状，比如压迫气管、食管等，才考虑再次手术。

甲状腺癌常见的病理分类有四种：乳头状癌最多，约占70～80％，滤泡状癌次之，约占10~20%，髓样癌约占3~8%，未分化癌约占3~5％。前两种肿瘤被统称为分化型甲状腺癌，预后较好。5年生存率可达80~95%, 10年生存率可达50～90％。但患者的预后与年龄有关。如果年龄超过45岁，生存率较45岁以下降低。髓样癌介于分化型和未分化型之间，5年生存率约80%，10年生存率70~75%。而未分化癌包括原发于甲状腺的大细胞癌、小细胞癌、鳞状细胞癌、肉瘤、癌肉瘤、纤维肉瘤、恶性纤维组织细胞瘤，以及分化较差的乳头状癌、滤泡状癌等，预后极差，多数患者在1年内死亡，5年生存率约5~15%。

对甲状腺分化型癌及髓样癌的手术治疗，一般包括病变侧甲状腺腺叶＋峡部切除，必要时（包括对一些高危复发患者）行全甲状腺切除，同侧气管食管沟淋巴结清扫，如发现一侧或双侧淋巴结转移，则行颈淋巴结清扫，如有纵隔淋巴结转移，同时行纵隔淋巴结清扫，必要时劈开胸骨。而对未分化癌的治疗，如果肿瘤较小，可以参照上述治疗，如果肿瘤较大，甚至外侵及周围组织，如气管、食管、喉、血管等，即使手术能基本切净，肿瘤可能也会很快复发、转移，甚至死亡。因此建议姑息切除，避免牺牲重要器官功能。对可能侵犯气管或呼吸困难的患者，预防或择期行气管切开，维持呼吸道的通畅。术后对未分化癌患者应常规行放射治疗，必要时辅以化疗，以减缓或控制肿瘤的复发。

对甲状腺癌患者，术后的复查和进一步治疗应包括：甲状腺功能的调节，肿瘤复发转移的及时发现和处理，手术后并发症的处理。

手术切除一侧或全甲状腺后，应常规补充甲状腺素，使甲状腺功能尽量维持正常。（方法及监测同良性甲状腺肿瘤的治疗）。对分化型甲状腺癌，长期补充甲状腺素，能抑制TSH的分泌，减少肿瘤复发的可能，明显改善患者的预后。因此随诊过程中应密切注意TSH的水平，最好维持在正常值之下，而其他指标在正常范围内。

甲状腺癌手术后，应定期复查以发现可能出现的肿瘤局部复发或转移，包括颈部、上纵隔淋巴结转移及远处转移，如肺、骨、脑等部位的转移。一般建议术后3个月、6个月、1年定期复查，1年后每半年复查一次。检查方法包括常规体检、甲状腺及颈部B超、CT、MRI、同位素检查、胸片等，如发现可疑结节，必要时行细胞学或病理学检查以明确性质。一些血清学检查有时也有帮助，如对分化型甲状腺癌行全甲状腺切除者，TG（甲状腺球蛋白）明显升高提示肿瘤复发可能；对髓样癌患者，血清降钙素水平如大幅度升高，也提示肿瘤复发或转移。如果检查发现肿瘤出现局部复发或颈部、上纵隔淋巴结转移，多数患者仍可通过再次手术达到根治。对分化型甲状腺癌，如果出现肺转移，可以将残留甲状腺腺体全部切除，清除所有的转移淋巴结后，行131I同位素治疗，同样可以获得较好的疗效。对骨、脑等部位的远处转移者，有时可以先切除转移灶，再行同位素治疗。如不能手术切除，治疗同肺转移。特别需提醒的是：手术能切净的甲状腺分化型癌及髓样癌，术后不建议行放疗和化疗。因为放疗化疗不能带来更高的治愈率和控制率，相反会带来更多的副作用和并发症。只有对手术大部切除仅残留少量肿瘤的患者，术后辅以放疗能提高控制率，改善预后。
 

对甲状腺未分化癌患者，可能出现短期内肿瘤复发或转移，所以随诊的间隔时间应缩小，比如1个月1次。肿瘤一旦发现复发或转移，提示预后不佳，肿瘤往往生长迅速。大部分患者丧失再次手术机会，仅能对症处理或以放疗、化疗等进行控制，外科能做的工作可能仅是气管切开或气管造瘘解决通气，胃造瘘解决进食问题。

甲状腺切除及颈淋巴结清扫后，一些患者可能会出现手术相关的并发症，如喉返神经损伤造成声音嘶哑、进食呛咳，甲状旁腺损伤造成低钙血症，四肢面部麻木甚至抽搐，颈部神经损伤造成的相应功能障碍等。患者出院时并不能全部恢复正常，需要在随诊过程中加以观察、建议，辅助功能的恢复。尤其对全甲状腺切除后，甲状旁腺受到损伤，部分患者出现低钙血症，应及时将钙剂补充，方法包括口服或静脉输注钙剂，以尽量达到或接近正常血钙水平。出院后仍应定期复查血钙及甲状旁腺素水平，继续补充钙剂。对喉返神经及颈部其他神经损伤者，应指导患者进行功能训练，以尽快恢复或代偿受损的神经功能。
对甲状腺原发的淋巴瘤，目前有增多的趋势，确诊后应及时行淋巴瘤综合治疗，包括放疗、化疗等，也能获得较好的疗效。