胰腺癌手术后存活率

胰腺癌手术后存活率

近年来胰腺癌在全世界发病率逐年猛增，且已居导致人类死亡的恶性肿瘤之一，总的5年胰腺癌存活率不超过1%，在60余种恶性肿瘤中预后最差。英国统计每年胰腺癌的存活率仅为0.4%。虽然近年来胰腺癌的影像学诊断技术取得了较大的进步，但总的预后并未发生显著的改观，大量的文献资料表明，术后5年胰腺癌的存活率仍在5%左右。
    一、胰腺癌的存活率的好坏在于治疗效果的好坏
    肿瘤早期发现是获得最佳治疗效果的关键，胰腺癌亦不例外。虽然临床发现的早期胰癌比例非常低，但如果单独分析这部分病例就会发现，早期胰癌手术切除率为90%～100%，5年生存率可达70%～100%，与进展期胰腺癌相比，两者治疗效果存在着巨大的反差。
    二、能够及早发现症状是提高胰腺癌的存活率最重要的条件
    在各种影像学技术取得飞速发展的今天，为什么能够早期发现的胰腺癌仍然很少，除了胰腺癌本身的特点之外，缺乏应有的警惕和足够的重视是导致这种状况的主要原因之一。即使在西方国家，25%的病人确诊前6个月已有上腹部不适的症状；15%的病人到医院就诊后，仍需6个月以上才能获得确诊。我国由于误诊而影响治疗的比例更高，到我院就诊的病人，追问病史，50%以上有在外院误诊为胃肠或肝胆疾病的病史，时间多为3～6个月，个别病人甚至长达1年之久。当患者获得确诊时，多数已失去了行根治性切除的机会，目前北京协和医院住院胰腺癌病人的切除率为35%左右，术后5年生存率仅为7%。由此可以看出，如果患者初次就诊时，门诊医生能够意识到有胰腺癌存在的可能性，并进行有针对性的检查，就可显著降低胰腺癌的误诊率，缩短确诊时间，提高早期诊断率和5年生存率。
    胰腺癌的根治方法为手术切除，由于胰腺癌的早期诊断不易，患者出现首发症状至确立诊断的时间约为4-9个月，手术切除率在24%以下，故多数报告的5年生存率在10%以下。胰腺切除术分为：
　　１．胰十二指肠切除术 适用于胰头癌和壶腹部癌。1935年Whipple采用这一手术以来，已有很多改进，包括切除范围以及重建的方式。胰十二指肠切除术的切除范围一般应包括部分胃、十二指肠、胰头部及胆总管下段，胰腺切端的处理方法有①胰管结扎后将胰腺切端缝合闭锁；②胰腺切端与空肠作端侧吻合；③胰腺切端与空肠作端端吻合。有的还在胰管内放置塑料管作支架。重建手术包括胆囊（或胆总管）空肠吻合、胰腺切端空肠吻合和胃空肠吻合。鉴于淋巴转移的比例很高，胰十二指肠切除的同时应常规加区域淋巴结清除，即在切除第1、2站手术的基础上适当增加选择性清除第3站淋巴结。 　　
　　２．保留胃和幽门的胰十二指肠切除术 1978年Traverso首先创用此PPPD手术，其优点有：①胃容量大，肠胃返流受到部份阻止，营养状况可见改善；②手术时间缩短，不必行胃切除，十二指肠空肠吻合也较简便。上海医科大学附属华山医院曾对胰头癌较局限的病例施行此手术，近期效果好，术后胃潴留时间稍长，胃肠减压管放置5-7天即可。 　　
　　３．全胰腺切除术 近年来，胰腺癌的多中心发病学说越来越引起人们的重视，胰头部癌除位于胰头的主癌灶外，在整个胰组织的其他部位也可发现多发性小癌灶，这一发现为全胰腺切除术提供了重要的理论依据。近期报道胰腺癌多中心发病率为19-24%，并认为胰十二指肠切除术后残胰复发癌大多与残胰内的多发癌灶有关。全胰腺切除术从根本上消除了胰十二指肠切除术后胰漏并发症的可能性，但有糖尿病和胰外分泌功能不全引起消化吸收障碍等后遗症，最近研究全胰切除的近、远期疗效均无优点，故应严格掌握其适应证，目前尚不能替代胰十二指肠切除手术。 　　
　　４．局限性胰切除术 多用于早期的胰体、尾部癌。
　　在胰腺切除术的适应证及其所选用的操作方法中，下列问题值得注意：　　
　　（１）胰十二指肠切除的手术创伤很大，应慎重考虑其适应证和可能性。不能单凭肉眼观察而必须经病理检查方可做出诊断。如癌肿的浸润和转移病灶已超出根治手术的范围，即使强行切除，也不能提高远期生存率。 　　
　　胰残端的处理方法不一。单纯胰管结扎不作吻合而放引流，50-100%病人发生外漏，胰空肠粘膜对粘膜吻合者胰漏发生率为14%，将胰残端套入空肠内则为13%。各自可选用惯用的术式，但以不采用单纯胰管结扎术为好。 　　
　　由于胰十二指肠切除术后吻合口溃疡的发生率为6-50%，是否加做迷走神经切断术尚存在争论。最近Christ等报道加做迷走神经切断术的胃肠道出血发生率为12%，而未加做者为9%。Grace等报道，加做或不加做迷走神经切断术的胃肠道出血发生率分别为9%和12%，吻合口溃疡发生率分别为4%和6%。 　　
　　（２）胰十二指肠切除术有一期和分期完成两种。分期手术延长疗程，又增加癌肿播散和转移的机会，再次手术粘连多，操作较困难，故应力争一期手术切除。但属下列情况还是以分期手术为妥：①术中冰冻切片检查未能明确诊断者；②患者的病况过于严重而不能耐受一期手术者；③患者术前黄疸较深并伴严重肝功能损害者。 　　
　　（３）分期手术，主要是先解除梗阻性黄疸，以改善胰腺癌患者的全身情况，第一期手术操作尽量简单，如胆囊造瘘术。如肝内胆管扩张明显，则先作PTCD，黄疸减轻后，再作切除手术。 　
　　（４）不论采用何种型式的胰十二指肠切除术，重建术中的吻合口排列次序应以胰空肠吻合在先，其次为胆管空肠和胃空肠吻合，胰、胆管空肠吻合口与胃空肠吻合口之间的距离应超过30cm，方可避免胰、胆管的上行性感染。

 

近年来胰腺癌在全世界发病率逐年猛增，且已居导致人类死亡的恶性肿瘤之一，总的5年胰腺癌存活率不超过1%，在60余种恶性肿瘤中预后最差。英国统计每年胰腺癌的存活率仅为0.4%。虽然近年来胰腺癌的影像学诊断技术取得了较大的进步，但总的预后并未发生显著的改观，大量的文献资料表明，术后5年胰腺癌的存活率仍在5%左右。
    一、胰腺癌的存活率的好坏在于治疗效果的好坏
    肿瘤早期发现是获得最佳治疗效果的关键，胰腺癌亦不例外。虽然临床发现的早期胰癌比例非常低，但如果单独分析这部分病例就会发现，早期胰癌手术切除率为90%～100%，5年生存率可达70%～100%，与进展期胰腺癌相比，两者治疗效果存在着巨大的反差。
    二、能够及早发现症状是提高胰腺癌的存活率最重要的条件
    在各种影像学技术取得飞速发展的今天，为什么能够早期发现的胰腺癌仍然很少，除了胰腺癌本身的特点之外，缺乏应有的警惕和足够的重视是导致这种状况的主要原因之一。即使在西方国家，25%的病人确诊前6个月已有上腹部不适的症状；15%的病人到医院就诊后，仍需6个月以上才能获得确诊。我国由于误诊而影响治疗的比例更高，到我院就诊的病人，追问病史，50%以上有在外院误诊为胃肠或肝胆疾病的病史，时间多为3～6个月，个别病人甚至长达1年之久。当患者获得确诊时，多数已失去了行根治性切除的机会，目前北京协和医院住院胰腺癌病人的切除率为35%左右，术后5年生存率仅为7%。由此可以看出，如果患者初次就诊时，门诊医生能够意识到有胰腺癌存在的可能性，并进行有针对性的检查，就可显著降低胰腺癌的误诊率，缩短确诊时间，提高早期诊断率和5年生存率。
    胰腺癌的根治方法为手术切除，由于胰腺癌的早期诊断不易，患者出现首发症状至确立诊断的时间约为4-9个月，手术切除率在24%以下，故多数报告的5年生存率在10%以下。胰腺切除术分为：
　　１．胰十二指肠切除术 适用于胰头癌和壶腹部癌。1935年Whipple采用这一手术以来，已有很多改进，包括切除范围以及重建的方式。胰十二指肠切除术的切除范围一般应包括部分胃、十二指肠、胰头部及胆总管下段，胰腺切端的处理方法有①胰管结扎后将胰腺切端缝合闭锁；②胰腺切端与空肠作端侧吻合；③胰腺切端与空肠作端端吻合。有的还在胰管内放置塑料管作支架。重建手术包括胆囊（或胆总管）空肠吻合、胰腺切端空肠吻合和胃空肠吻合。鉴于淋巴转移的比例很高，胰十二指肠切除的同时应常规加区域淋巴结清除，即在切除第1、2站手术的基础上适当增加选择性清除第3站淋巴结。 　　
　　２．保留胃和幽门的胰十二指肠切除术 1978年Traverso首先创用此PPPD手术，其优点有：①胃容量大，肠胃返流受到部份阻止，营养状况可见改善；②手术时间缩短，不必行胃切除，十二指肠空肠吻合也较简便。上海医科大学附属华山医院曾对胰头癌较局限的病例施行此手术，近期效果好，术后胃潴留时间稍长，胃肠减压管放置5-7天即可。 　　
　　３．全胰腺切除术 近年来，胰腺癌的多中心发病学说越来越引起人们的重视，胰头部癌除位于胰头的主癌灶外，在整个胰组织的其他部位也可发现多发性小癌灶，这一发现为全胰腺切除术提供了重要的理论依据。近期报道胰腺癌多中心发病率为19-24%，并认为胰十二指肠切除术后残胰复发癌大多与残胰内的多发癌灶有关。全胰腺切除术从根本上消除了胰十二指肠切除术后胰漏并发症的可能性，但有糖尿病和胰外分泌功能不全引起消化吸收障碍等后遗症，最近研究全胰切除的近、远期疗效均无优点，故应严格掌握其适应证，目前尚不能替代胰十二指肠切除手术。 　　
　　４．局限性胰切除术 多用于早期的胰体、尾部癌。
　　在胰腺切除术的适应证及其所选用的操作方法中，下列问题值得注意：　　
　　（１）胰十二指肠切除的手术创伤很大，应慎重考虑其适应证和可能性。不能单凭肉眼观察而必须经病理检查方可做出诊断。如癌肿的浸润和转移病灶已超出根治手术的范围，即使强行切除，也不能提高远期生存率。 　　
　　胰残端的处理方法不一。单纯胰管结扎不作吻合而放引流，50-100%病人发生外漏，胰空肠粘膜对粘膜吻合者胰漏发生率为14%，将胰残端套入空肠内则为13%。各自可选用惯用的术式，但以不采用单纯胰管结扎术为好。 　　
　　由于胰十二指肠切除术后吻合口溃疡的发生率为6-50%，是否加做迷走神经切断术尚存在争论。最近Christ等报道加做迷走神经切断术的胃肠道出血发生率为12%，而未加做者为9%。Grace等报道，加做或不加做迷走神经切断术的胃肠道出血发生率分别为9%和12%，吻合口溃疡发生率分别为4%和6%。 　　
　　（２）胰十二指肠切除术有一期和分期完成两种。分期手术延长疗程，又增加癌肿播散和转移的机会，再次手术粘连多，操作较困难，故应力争一期手术切除。但属下列情况还是以分期手术为妥：①术中冰冻切片检查未能明确诊断者；②患者的病况过于严重而不能耐受一期手术者；③患者术前黄疸较深并伴严重肝功能损害者。 　　
　　（３）分期手术，主要是先解除梗阻性黄疸，以改善胰腺癌患者的全身情况，第一期手术操作尽量简单，如胆囊造瘘术。如肝内胆管扩张明显，则先作PTCD，黄疸减轻后，再作切除手术。 　
　　（４）不论采用何种型式的胰十二指肠切除术，重建术中的吻合口排列次序应以胰空肠吻合在先，其次为胆管空肠和胃空肠吻合，胰、胆管空肠吻合口与胃空肠吻合口之间的距离应超过30cm，方可避免胰、胆管的上行性感染。