肝癌的并发症有哪些

 

　　（一）上消化道出血

　　1、食管胃底静脉曲张

　　食管、胃底静脉曲张是导致肝癌上消化道出血的最主要原因。其发生的主要机制为：80%以上的肝癌患者伴有肝硬化，肝硬化可导致门静脉压力增高，食管、胃底静脉曲张，当门静脉或肝静脉阻塞，可加剧门静脉高压，导致已曲张的食管、胃底静脉破裂出血，引起上消化道出血；肝癌可加重肝功能损害，使肝硬化程度加重，导致门静脉高加剧；当肝癌病灶位于肝门部时，可压迫门静脉主干，也可使门静脉压升高。

　　2、凝血机制障碍

　　肝癌患者由于正常肝组织减少，肝脏合成的凝血因子减少，凝血机制发生障碍。由于脾功能亢进，血小板破坏增加，凝血机制也会发生障碍。此外，癌栓进人血液后，很容易引起急性弥散性血管内凝血（DIC），引起消化道出血。

　　3、胃肠黏膜糜烂

　　肝癌患者由于门静脉高压，常造成胃肠道淤血、动膜水肿糜烂，引起出血。

　　（二）肝癌结节破裂

　　原发性肝癌自发性破裂出血是肝癌较常见的严重并发症，发生率达9%－22.6%，发病较急，病情凶险，预后较差，早期诊断及时治疗对改善患者的预后有一定帮助。肝癌自发性破裂出血的机制尚不完全明确。多数学者认为是由于肿瘤直接侵犯，使静脉流出通道梗阻，引起静脉高压，从而引起出血和破裂。总地来说，可能与下列因素有关：肝癌恶性程度高，生长迅速，因而导致肿瘤相对供血不足，以致出现中心缺血、坏死及液化。若此时肿块体积增大过快，而肿瘤被膜不能伸展，则可导致肿瘤表面溃破，引起出血；肝癌缺血、坏死并继发感染，亦可导致破裂出血；肿瘤直接侵犯肝内血管，导致血管破裂出血；门静脉被癌栓栓塞后，表浅的肿瘤周边部分出现营养障碍性坏死。溃破，亦可导致出血。肿瘤位于肝隔面的表浅位置时，易受外力冲击，肿瘤包膜菲薄与癌组织极脆弱也是构成破裂出血的原因。

　　患者多以急性上腹痛就诊。开始多为上腹疼痛，突发者占 95%左右，随着病情发展，可逐渐发展到全腹，同时多伴有头昏。出冷汗。恶心、呕吐等表现。在肝癌自发性破裂出血时，亦有腹痛仅局限于上腹部者，且较轻微，这可能是位于肝脏浅表位置的较小癌结节破裂，出血较少，出血仅局限于肝包膜下，称肝包膜下出血。大多数患者可有面色苍白、四肢凉、出冷汗、脉搏细数、血压下降。腹部压痛视癌肿破裂程度而异，破裂口小、出血量小者，腹部压痛可局限在病灶处或压痛不明显；破裂口大，出血量多者，对有全腹压痛，部分患者可有反跳痛及腹肌紧张，其原因可能是有小胆管破裂，部分胆汁流入腹腔刺激腹膜所致。出血量较大时，可见腹部膨隆，腹部叩诊呈实音，移动性浊音阳性，肠鸣音减轻或消失，血象检查可有血红蛋白降低、白细胞总数及中性粒细胞升高。诊断性腹穿对肝癌破裂出血的确诊有着重要意义，常可穿到不凝固的鲜血。Ｂ超对那些一时难以确诊的病例有着极其重要的作用，可以明确诊断。

　　（三）肝性脑病

　　肝性脑病是肝癌终末期的表现，是导致肝癌死亡的主要原因（约为35％）。肝性脑病常系癌组织严重损害肝实质或同时合并肝硬化导致肝实质广泛破坏所致。上消化道出血、感染、低钾血症、手术打击、抽放腹水不当及应用大量利尿剂和有损于肝脏的药物是肝性脑病的常见诱因。目前仅能针对其诱因防治，仍缺乏有效的疗法。因病情较晚，治疗成功者鲜见。

　　（四）血性胸腹水

　　肝癌患者由于肝功能损害严重，白蛋白合成能力下降，加上门静脉高压常可导致腹水；当肿瘤细胞种植到腹膜时，亦可产生腹水，此时腹水多为血性；靠近横膈的肝癌结节破裂出血时，亦可使腹水变为血性；靠近横隔的肝癌直接浸润横陷及胸膜，可引起血性胸水；肿瘤转移至胸膜，亦可引起血性胸水。

　　（五）感染及癌性发热

　　肝癌患者由于抵抗力低下，常可出现感染。感染的主要部位为呼吸道、肠道、胆系及腹腔。感染的症状因部位不同而表现不同，如呼吸道感染，则主要表现为咳嗽、气急、发热；肠道感染主要表现为腹痛、腹泻；腹腔感染可有腹痛、发热。感染主要由细菌所致，真菌感染也不少见。

　　癌性发热在肝癌患者中较为常见，多为持续低度到中度的发热。癌性发热的主要原因是肝癌坏死后释放致热原进人血液循环所致。对癌性发热要与感染所致的发热相鉴别，前者抗菌治疗无效且除发热外并无其他明显不适症状，患者对解热镇痛药反应良好。

　　（六）肝肾综合征

　　肝癌患者多伴有肝硬化，肝硬化在肝功能失代偿时，常会突然或逐渐发生少尿或无尿、氮质血症等功能性肾功能衰竭的表现，而此时肾脏并无器质性病变，称此为肝肾综合征（或肝性肾功能衰竭，HRS人此类患者大多数有进行性加深的黄疸、肝脾肿大、低蛋白血症及顽固性腹水等肝功能衰竭的表现，疾病末期的特点是深昏迷、严重少尿和血压进行 性下降。

　　肝性功能性肾衰竭患者起病时肾并无器质性病变，但肾血流量和肾小球滤过率严重降低很可能是肾血管持续收缩的结果。有研究认为，肝功能不全引起的肾血管收缩是导致肝性肾功能衰竭的关键环节。

　　临床表现：肝肾综合证患者除低蛋白血症、门静脉高压、大述腹水及黄疽等肝功能下全的临床表现外，还具有肾功能衰竭的临来表现一肾功能衰竭的临床表现取决于发病的缓急，发病急者，可突然出现少尿、无尿、氮质血症等，病情在短时间内恶化。肝癌患者一旦出现肝肾综合征，其预后不佳。

　　二、肝癌术后并发症

　　（一）肝功能衰竭

　　这是肝切除后严重而致死率极高的并发症。肝功能衰竭的发生，与癌肿侵犯范围，肝硬化程度，肝切除量，麻醉方式及药物，术中出血量，肝血流阻断时间和术前肝功能损害的程度等因素有密切的关系。对于肝硬化患者，肝切除量宜小，肝血流阻断宜短或不阻断，术中尽量减少失血，保证供氧。术前准备及术后处理亦非常重要。肝切除术后一般均有轻度肝功能损害，经治疗后一般均可于七至十四天内恢复，但严重肝功能衰竭者，治疗效果甚差，死亡率极高。因此，预防远比治疗更为重要。

　　（二）出血

　　肝癌切除术时大出血是术中及术后的严重并发症，处理不当，会造成严重的后果，甚至患者死于手术中。肝切除时大出血常有下列几种情况：

　　1、肝静脉损伤

　　肝静脉的损伤多在处理第二肝门时出现。因肝静脉壁较薄，处理时稍有不慎，即容易造成损伤，遇到这种情况，切不可用血管钳钳夹，立即用左手食指轻轻压住血管破口，吸净积血，然后用大弯针在血管破口的近端连同肝组织一起缝扎。为预防肝静脉损伤，可不必预先游离出肝静脉，仅需在肝静脉行走途径上经肝实质深深缝扎一针，于离断肝面时再缝扎一次。

　　2、下腔静脉和肝短静脉损伤

　　在行右半肝切除时，显露和游离右侧面，尤其是肿瘤较大时，容易使肝短静脉断裂或损伤下腔静脉，引起大出务。遇到这种情况，术者应立即用手指压住下腔静脉破口，用无损伤血管钳夹住下腔静脉，再进行修补。当肿瘤靠近下腔静脉，估计游离和切断困难时，可预先在第一肝门，肝上，肝下的下腔静脉各置一束带，一旦损伤破裂，即可收紧束带，在无血状态下修补。为避免此处的出血，呈孟超提出肝短静脉不必一一结扎，可在切肝至近下腔静脉处，用血管钳沿下腔静脉右壁自下而上将肝短静脉连同肝组织逐步钳夹，切断，结扎，此时即使有出血，因肝脏已切除，修补也较容易。

　　3、肝断面广泛渗血

　　因肝功能欠佳，术中大量输血等原因，造成肝断面及腹部切口出汗样广泛渗血。此时应一边快速输入新鲜血及纤维蛋白原等止血药物，创面可用止血纤维胶覆盖，一边电灼或缝扎止血，如仍渗血不止，可用大纱条紧紧堵塞压近，缝合切口，尽快结束手术。等五至六天后情况好转时再逐渐拔出纱条，这样可使部分患者获救。