胰腺癌病理常识
2012-08-28 抗癌健康网
专注健康 关爱生命胰腺癌是一种临床表现隐匿,发病迅速的一种预后不良的消化系统恶性肿瘤。近年来,胰腺癌的发病率逐年上升,在欧美多数国家中,胰腺癌的发病率每年为9~10/10万,自1930年以来美国胰腺癌发病率增加了3倍,英国在同期内增加了2倍,而日本则增加了4倍。据国内上海市资料统计表明,1990年发病率已达到5.1/10万,近20年发病率增加了4倍。在恶性肿瘤中胰腺癌恶性程度较高,为我国人口死亡的十大恶性肿瘤之一。据统计,在确定诊断后只有12%~15%的病例可进行手术根治,术后5年生存率仅0~2%,而90%以上的病人在确诊后1年内死亡,平均存活期少于6个月。胰腺癌的发病,随着年龄的增加,发病率增高。30岁以前鲜有发病,40~50岁组为10/10万,60~70岁组为40/10万,80~85岁发病率在3%。男性发病率较女性为高,两者之比为2~3:1。
胰腺癌属于中医学“伏梁”的范畴。与古人所说的“瘤”、“积”、“痞块”、“黄疸”、“腹痛”等症状颇相似,以湿热表现为多。胰体、尾癌早期常无症状,晚期查出现癥瘕积聚。
[病因学]
胰腺癌的病因尚不清楚,但目前公认吸烟是危险的的致病因素,吸烟者发生胰腺癌的相对危险是非吸烟者的1.5倍。一些化学物质可能也致癌作用,接触化学物质多的人发病机会似乎较常人为多。长期大量饮咖啡、患有胆石症、肝硬化、糖尿病、饮酒以及慢性胰腺炎等均与胰腺癌的发生有一定关系。
[ 中医病机]
本病病位在脾,凡外感六淫、内伤七情、饮食不节等因素,均可伤脾生积成癌。
1.外感湿毒
湿气通于脾,脾性恶湿,职司运化。外感湿毒,损伤脾气,脾运失司,水湿不化,郁而化热,湿热内蕴,热毒结瘤。
2.内伤忧思
脾居中州,为气机升降之枢纽。内伤忧思,抑郁伤脾,脾气郁结,升降失常,水津不运,血行不畅,津停为痰,血停而瘀,痰血阻脾,结聚成瘤。
3.饮食失宜 饮食不节,内伤酒食,伤脾损胃,聚湿生痰,痰湿瘀血结聚于脾,日久不散,酿生癌瘤。
[转移与播散]
胰腺癌由于被膜很薄,除先转移至腹膜后、胰腺周围的淋巴结外,因肿瘤位置不同而转移的区域亦不同。胰头癌常转移幽门下及肠系膜上动脉周围淋巴结,胰体尾癌则先转移至脾门淋巴结,肝门淋巴结也并非少见。最后可广泛转移至腹腔动脉周围、胃大弯和胃小弯及腹主动脉周围淋巴结,还可转移到纵隔及锁骨上淋巴结。北京协和医院将胰头癌的淋巴结转移分为3级:一级指转移到胰头包膜附近的淋巴结;二级指转移到远离胰头部的腹腔淋巴结,如胃大弯、小弯、脾门、肝门、胰尾处,胰体上下,小肠系膜、结肠系膜、腹主动脉旁等处的淋巴结;三级指转移到锁骨上等远隔部位的淋巴结。
1.血行转移
多经门静脉至肝脏再转移至肺,最终可转移至骨、肾、脑、肾上腺及皮下组织等周身多数器官。
2.直接浸润转移
最常波及邻近器官。胰头癌易侵及总胆管下端、门静脉、十二指肠以及横结肠;胰体尾癌可侵犯脾静脉,导致门静脉塞而发生门静脉高压症;胰腺被膜受侵后,癌细胞脱落可造成腹腔内种植转移。
3.沿神经周围转移
以胰体癌多见。由于其侵及腹腔神经丛后,沿腹膜后神经周围的淋巴管转移(实际上是淋巴转移的一种特殊方式),从而导致顽固的后背疼痛。
[临床表现]
(一)上腹部不适及隐痛是胰腺癌最常见的首发症状。肿瘤常致胰管或胆管梗阻,尽管尚未引起黄疸,但胆汁排泄不畅,胆道内压力升高,胆管及胆囊均有不同程度的扩张,病人可觉腹部不适及隐痛。以往强调胰头癌的典型症状是无痛性黄疸,实际上无痛性黄疸作为首发症状仅出现10%~30%的病人。腹痛在胰头癌患者还是很常见的症状。至于胰体尾部癌,腹痛发生率更高,且可由于累及腹腔神经丛而呈显著的上腹痛和腰背痛。这种症状的出现,常提示病变已进入晚期。
(二)食欲减退和消瘦也是胰腺癌的常见表现,肿瘤常使胰液及胆汁排泄受阻,因此影响病人食欲,且有消化吸收不良,致体重明显减轻。
(三)梗阻性黄疸是胰头癌的突出表现。肿瘤部位若靠近壶腹周围,黄疸可较早出现。黄 疽常呈持续且进行性加深。大便色泽变淡,甚至呈陶土色。皮扶黄染呈棕色或古铜色,有皮肤瘙痒症。
(四)胰头癌除致梗阻性黄疸外,亦常致胆囊肿大,可在右上腹清楚捫及。梗阻性黄疸伴胆囊肿大常提示壶腹周围肿瘤的可能。
( 五)晚期胰腺癌者可出现上腹固定的肿块,腹水征阳性。进一步可有恶病质及肝、肺或 骨骼转移等表现。
[诊断]
除注意上述临床表现外,可选用下列辅助诊断措施。
(一)实验室检查 血清胆红素明显升高,有时可超过342μmol/L,其中以直接胆红素升高为主。血碱性磷酸酶值升高亦很显著。尿胆红素试验呈阳性或强阳性。血淀粉酶测定,在少数早期胰腺癌,因胰管梗阻可有一过性升高;后期胰腺组织萎缩,血淀粉酶值不会有变化。胰腺癌患者可能有空腹血糖升高,糖耐量试验阳性率高。癌胚抗原(CEA)测定,约70%胰腺癌患者可升高,但亦无特异性。消化道癌相关抗原CA19-9被认为是诊断胰腺癌的指标。
(二)B超 胰腺癌的直接影像可见到低回声的肿瘤,间接的所见往往成为发现小胰癌的线索,如扩张的胰管、胆管等。除主胰管外,还要仔细观察胰管的分支。有些小胰癌可首先引起胰管分支的局限性扩张,如钩突部胰管扩张。超声内镜因超声探头仅隔胃、十二指肠壁对胰腺体尾和头部扫描,不受胃肠道气体干扰。所以,可清晰地描出胰内结构,发现早期病变。
(三)CT扫描 CT扫描可以显示胰腺肿块的正确位置、大小及其与周围血管的关系,但<2cm的胰腺肿块约l//3不能发现影像学改变,除费用昂贵的因素外。CT扫描应该列为目前诊断胰腺癌的主要方法。
胰腺癌的CT图像为:①胰腺肿块呈普遍性或局限性肿块。肿块中心可有不规则的轮廓模糊的低密度区,若低密度区较大,可为肿瘤坏死或液化表现;②癌肿侵入或压迫胆管或胰管时可使其扩张;③癌肿可侵及胰背脂肪层及包绕肠系膜上血管或下腔静脉。
(四)磁共振成像(MRl) MRI可显示胰腺轮廓异常,根据T1加权像的信号高低,可以判断早期局部侵犯和转移,对判断胰腺癌,尤其是局限在胰腺内的小胰癌以及有无胰周扩散和血管侵犯方面MRI优于CT扫描,是胰腺癌手术前预测的较好方法。但价格昂贵。
(五)内镜逆行胰胆管造影(ERCP) ERCP能同时显示胰管、胆管和壶腹部,对不明原因的阻塞性黄疸很有价值,此外还能直接观察十二指肠乳头,并收集胰液作细胞学检查。但在已有阻塞性黄疸的情况下作ERCP有引发胆道感染的危险,应控制好注入造影剂的数量、速度和压力。胰腺癌的ERCP影像所见为:①主胰管不规则性狭窄,梗阻,其末端呈鼠尾状截断影;②主胰管侧支破坏、断裂、稀疏和移位;③造影剂外溢入肿瘤区;④胆总管可有包绕狭窄和梗阻表现,如同时有胰管的狭窄和梗阻,则呈“双管征”。
(六)胃肠钡餐检查(GI) 常见的GI对胰腺癌的诊断价值有限。在胰头癌晚期可有十二指肠圈扩大,或十二指肠呈反“3”形改变。低张GI检查使十二指肠平滑肌松弛,蠕动减少从而利于观察十二指肠粘膜的变化,如纹理紊乱、粘膜中断、壁僵硬等。
(七)细胞学检查 目前多主张术前在B超或CT引导下经皮细针穿刺抽吸胰腺肿块作细胞学检查,对胰腺癌有很高的诊断价值,是一种简单、安全而有效的方法。其主要诊断作用在于晚期不能手术病人,可以明确诊断。细针穿刺细胞学检查也可以在术中应用,并可代替胰腺活检,从而避免因活检引起出血、胰瘘、急性胰腺炎等并发症发生。四、胰腺癌的早期诊断关于胰腺癌的早期发现、早期诊断一直是人们探索力求解决的问题,作者认为对此应做好以下几方面的工作。
[预防]
1.防止空气污染。
2.注意饮食卫生,多吃新鲜蔬菜,宜清淡饮食,控制高脂肪的摄入。
3.戒烟,昼少饮咖啡,少吃油炸食物。
4.积极治疗慢性胰腺炎、糖尿病及慢性胆囊疾患,有肿块或假性囊肿的早日切除。
5.积极开展防癌普查,对40岁以上的人群有条件者,定期进行B超检查,以便早期发现、早期诊断、早期治疗,达到根治目的。