努力探索疑难肺部疾病的诊断

　　 无论是哪一科医生，无论用什么手段治疗患者，其先决条件是作出正确的诊断。诊断正确，方能治愈患者;诊断错误，必然治疗错误，轻则造成经济损失，重则贻误生命。近10余年来，中华医学会呼吸分会组织国内专家对呼吸系统常见病如慢性阻塞性肺疾病、支气管哮喘、社区获得性肺炎、医院获得性肺炎等相继制订了诊治指南。通过普及学习这些指南，使我国呼吸专业医生对这些疾病的诊治水平有了显著提高。然而，在临床工作中，尤其是对疑难疾病的诊断中，误诊情况时有发生，有些也是笔者亲历。譬如，一患者在某医院诊断为“右上肺癌”并动员其手术切除，但患者拒绝，然后来我院经口服N-乙酰半胱氨酸被治愈;另一患者左上肺阴影，见毛刺、空泡被诊断为“肺癌”而仓促行胸腔镜切除病灶，最后病理诊断却是肺结核;还有一患者双肺病灶伴空洞被诊断为“葡萄球菌肺炎”应用万古霉素治疗20余天无效，患者病情每况愈下，最后诊断为Wegener肉芽肿;最后一患者因发热、颈部淋巴结肿大、皮疹、肝功能损害被诊断为“感染性发热”，一味应用三线抗菌药物无效，而实际是朗格汉斯细胞组织细胞增生症。上述，均为误诊的例子。因此，即便是在辅助检查设备日趋完善，实验室诊断手段十分先进的今天，对疾病的诊断，尤其是对疑难疾病的诊断，总体水平仍有待提高。这是因为在我们采取这些检查方法之前，临床医生必须对症状或体征所属的疾病范围和检测取舍作出判断，这就需要临床医生对疾病的判断具备正确的“初始方向感”的能力。诚然，学科发展的专业化是临床医学深入发展的趋势，但恰恰是这种过细的学科专业化所带来的专业思维的分隔倾向，客观上成为限制专科医生临床思维的羁绊。笔者拟就呼吸疑难疾病的诊断问题谈一点看法，希望对中青年呼吸专科医生在分析临床疑难问题时有所裨益。

　　一、注意常见呼吸系统疾病的少见症状与不典型表现

　　结核性渗出性胸膜炎是常见的呼吸系统疾病，其咳嗽、胸痛、气短的表现也为呼吸内科医生所熟知。然而，有的结核性渗出性胸膜炎患者可以腰痛为首发症状。社区获得性肺炎是呼吸内科住院比例排在前几位的常见疾病，发热、胸痛、咳嗽、咳痰是其常见的表现，但部分社区获得性肺炎也可首先出现多浆膜腔积液，而发热、咳嗽不明显。肺结核不仅是呼吸系统常见疾病，且近年来其发病率有增高趋势。有的肺结核表现为大叶性浸润，临床表现为高热、咳嗽、咳痰，肺部湿哕音，易误诊为大叶性肺炎。还有的肺结核影像表现可集两肺片状、斑片状阴影、多发囊样空腔改变、网状或蜂窝状阴影及实变影于一体，并可见空气支气管征。

　　二、注意呼吸系统疾病与心血管系统疾病的关系

　　心肺疾病在临床上极常见，两者常可同时存在，也可因症状、体征相似而易误诊，最常见的有：①以咳嗽、喘息、呼吸困难为主要临床表现的疾病。常见于慢性阻塞性肺部疾病、支气管哮喘，有时也可出现于左心功能不全时，即使对于既往有明确的慢性阻塞性肺部疾病和支气管哮喘的病人，一旦出现咳嗽、喘息和呼吸困难症状明显加重时也应注意排除左心衰竭，或者两者同时存在;②胸腔积液最常见于肺部感染、肺癌胸膜转移、结核性胸膜炎等呼吸系统疾病，也可见于心力衰竭，临床诊治中应加以鉴别;③肺部间质性病变可见于肺部感染，也可见于心力衰竭肺水肿，两者处理不全相同，两者可互为影响，也可同时存在，应加以鉴别，有时难以鉴别时在处理上应两者兼顾。必须牢记，肺部感染引起呼吸功能减退，出现缺氧和二氧化碳潴留，可引起和加重心、肾等重要脏器的损伤。

　　三、注意肺部疾病的肺外表现

　　肺癌是危害人类健康的常见恶性肿瘤，其发生率与病死率均居恶性肿瘤之首。在临床上以肺外症状为首发的肺癌，易与临床上一些常见疾病相混淆，而贻误诊断。最易误诊的有：①以脑转移为首发症状的肺癌，常误诊为脑血管意外，故而应详细询问病史，及时行胸部CT及头颅CT检查;②以骨转移为首发症状的肺癌易误诊为腰椎退行性病变、骨折等，在诊治中应加以鉴别;③以胸闷、气短，面部浮肿、上肢肿胀为首发症状的上腔静脉阻塞综合征，极易与心脏、内分泌等系统疾病相混淆。所以应牢记一旦出现上腔静脉综合征时，一定要仔细询问病史、查体，因为95%以上的上腔静脉综合征症状见于恶性肿瘤病人，其中90%是肺癌的纵膈淋巴结肿大压迫上腔静脉所见，其次为淋巴瘤。

　　四、注意肺外疾病的肺部表现

　　肺部间质性病变是肺部感染常见的胸部X线表现，但临床上不少全身性疾病均可累及肺部，出现肺部间质性病变和纤维化。常见的有风湿性疾病、心脏疾病的左心衰竭、慢性肾脏疾病、血液系统疾病的淋巴瘤、白血病的肺部浸润等。对患者应仔细询问病史，查体，及时行相关实验室检查，加以鉴别。

　　五、正确把握问号与句号

　　由于同患者接触的有限性，对病情了解的肤浅性，短期获取资料的不完整性，以及疾病临床表现的不典型性等诸多因素，都可能使医生无法立即去肯定一个诊断，此时作出印象诊断，在诊断后面加一个“?”就要比划个“。”更客观。然而，有的医生在对疑难呼吸疾病的诊断时过于武断，该问号时却给诊断划一个句号。其结果一是诊断就此止步，治疗无效，有的甚至出现严重后果，二是过于武断也是业务水平止步不前的伴侣。因此，诊断思维应遵循留有余地的原则。该问号时就问号，该句号时就句号，不该句号时不句号。也就是说，根据临床资料，综合分析，该作出诊断时，就要果断的作出诊断，及时治疗，以免贻误病情。

　　六、处理好渊与博的关系

　　专业化倾向是医学发展的总体趋势，这是基础学科发展所带来的诊疗方法不断增多，专业化认识不断深入的结果。非此而不能使专业精深。但是，由于专科医生精力所限和专科工作中不可避免产生的专业性思维惯性以及目前医疗形势的严峻性，专科医生往往习惯于在自己的专业领域内寻找问题的答案，而对涉及到其他专业的问题要么认识不足，要么不愿花费精力去思考分析，而以会诊的方式简单解决，这势必影响临床医生的综合分析能力。因此，对于那些专科医疗过程中经常遇到的具有共性的临床问题，应花费一定的时间和精力进行了解和掌握。这样，不仅有利于扩展知识面，也有利于建立良好的临床思维习惯。

　　疑难呼吸疾病包括两方面，一是常见疾病的少见临床症状表现，二是少见、罕见疾病。我国幅员辽阔、人口众多，无论是前者，还是后者，疑难病例数都相当可观。如果对疑难呼吸疾病的正确诊断率低，对人们的健康影响很大。医务工作者使命是“健康所系、性命相托”。中国呼吸专业医师是一支庞大的队伍，其中，中青年呼吸专业医师是一线工作的中坚力量。资深呼吸疾病专家在长期的医学临床实践中对于疑难呼吸疾病的诊断积累了丰富的经验，是一笔宝贵财富。我们中青年呼吸专业医师应该谦虚地向他们学习，拓宽思路，戒骄戒躁，努力探索疑难肺部疾病的诊断治疗，在技术上精益求精，做真正的科学家医生(scientist physician)!