胃癌肝转移的外科治疗方法

　　胃癌肝转移的患者多见于食欲不振，体重减轻并伴有上腹部包块等症状表现。对于胃癌伴有肝转移的优化治疗现在尚无统一标准，需结合患者具体病情，多学科参与方可达到临床获益。胃癌肝脏转移的外科治疗多见于手术切除、射频消融术、肝动脉化疗灌注/肝动脉化疗栓塞。

　　手术治疗

　　关于胃癌肝转移的手术在教科书及诊疗指南中较少提及，原因在于发生肝脏转移时往往伴随肝脏以外的病变，如腹膜转移、淋巴结转移及其他脏器的远处转移。因此，仅有1/5的患者行肝脏手术。手术后约2/3的患者会发生肝内复发，提示可能在进行肝脏手术时已存在隐秘的肝内微转移灶。到目前为止，仅有少数的研究提示肝脏转移灶切除术可以带来满意的临床获益。胃癌肝转移患者行肝脏病灶切除时，应考虑选择那些没有腹膜转移及胃癌病灶无血管及淋巴管侵犯的患者。对于位于肝脏一叶的转移灶或直径小于4cm的转移灶及肝脏孤立病灶，可建议手术切除，手术后需进行辅助化疗。

　　射频消融

　　射频消融(RFA)因其安全性及操作性，广泛地应用于原发性肝癌或转移性肝癌。一项前瞻性研究评价了经体内植入泵肝脏动脉灌注化疗(HAIC)联合RFA的疗效。7例胃癌肝转移患者，均无肝外转移，肝脏病灶在3.2~6cm，先予HAIC，肿块退缩至3cm以下，后对肝脏残余病灶予RFA，结果显示肿瘤完全消退，中位生存时间为16.5个月。RFA作为手术的替换手段，对于手术存在难度的晚期胃癌而言可以推荐为姑息治疗的手段。肝脏转移病灶的大小RFA治疗能否达到完全控制的主要因素，通常认为，肿块直径小于2.5cm者有90%的机会被射频完全摧毁，而肿块直径大于5cm的约50%以上不能完全为RFA控制，因此，肝脏动脉灌注化疗联合射频或微波消融是肿块大于5cm患者的较佳选择。

　　肝动脉化疗灌注/肝动脉化疗栓塞

　　将导管选择性或超选择性插入到肝脏肿瘤供血靶动脉，进行肝动脉化疗灌注，从而在肝脏形成局部药物高浓度;或者注入适量的抗癌药物和栓塞剂使靶动脉闭塞，起到化疗性栓塞的作用，引起肿瘤组织的缺血坏死，用于治疗不可手术切除的肝脏转移病灶，且毒副反应较小。目前有几项关于肝动脉灌注化疗在胃癌肝转移的临床试验表明，该方法对转移病灶有一定的控制生长作用，但没有带来明显的生存延长。随着HAI技术及材料的发展，可降解淀粉微球(DSM)开始广泛使用，有学者应用DSM的肝动脉灌注化疗方法治疗8例胃癌肝转移患者，其有效率达62.5%，生存期高达36.1个月，这只是一个小样本报道，还需扩大样本加以证实。但是无论何种肝动脉灌注方法，只是对于肝脏局部进行治疗，目前广大学者认为该方法只是在全身化疗基础上的一种辅助手段。