卵巢癌手术治疗详述

　　卵巢是个很小的器官，正常时位于盆腔内。由于盆腔大，而卵巢很小，卵巢周围的空间就格外大，所以卵巢患恶性肿瘤时，多数都是较晚的时候才去就诊。因此，晚期卵巢癌就占了卵巢癌的绝大多数。少数早期卵巢癌患者被发现，基本上都是靠运气，比如体检或其他手术等。

　　卵巢是个组织和细胞构成很复杂的器官，其细胞可以向多个方向分化，因此，卵巢是个具有多潜能分化的器官，使得卵巢肿瘤的类型特别多，分类上有几十种，看了都头痛。但卵巢癌中以上皮性卵巢癌最为常见，占卵巢恶性肿瘤的70%以上，所以这里介绍的卵巢癌的规范化治疗，仅指上皮性卵巢癌。对于卵巢癌的其它类型，这里不做介绍。

　　早期卵巢癌的瘤细胞仅仅局限在卵巢上，属于I期，但比较少见。一旦肿瘤细胞转移到盆腔内器官上，就属于II期了。II期肿瘤当然比I期肿瘤多见。I期肿瘤和IIa期肿瘤，习惯上称为早期肿瘤。如果卵巢癌的癌细胞转移到腹腔内器官上，如转移到大网膜、阑尾、腹壁尤其是膈下等脏器上，或者有了后腹膜淋巴结的转移，都属于III期。超出腹腔这个范围的转移，属于远处转移，即IV期，如转移到肝脏内部、肺脏等。远处转移的治疗价值很小。临床上习惯于将IIb以上的肿瘤称为晚期肿瘤，主要指IIb以上和III期肿瘤。IV期肿瘤在临床上也比较少，治疗价值不大。

　　卵巢癌一旦确诊，除IV期肿瘤外，原则上都应该选择手术治疗。跟其它肿瘤不一样，卵巢癌即使到了IIIc期，还有手术价值。其它肿瘤如肝癌、肺癌等恶性肿瘤，到了III期，基本上就没有治疗价值了，但卵巢癌IIIc期还有治疗价值。卵巢癌的生物学行为与其它肿瘤最不一样的地方，是卵巢癌一般都局限在腹腔、盆腔内转移，III期也是如此。从III期到IV期这个过程，似乎比较长。

　　跟其它恶性肿瘤的手术原则不一样，卵巢癌的治疗原则是“肿瘤细胞减灭术” ，就是使用机械方法将肿瘤的绝大部分去除。首先需要切除的，是盆腔内脏器，如对侧卵巢、子宫和输卵管等。其次，要将患者体内容易接受癌细胞转移的大网膜、阑尾切除。如果肉眼上看不出有什么肿瘤，早期卵巢癌的手术到此为止。如果肿瘤转移到了腹膜、肠系膜和肠管等脏器上，建议行卵巢癌细胞减灭术。所谓细胞减灭术，就是使用机械办法将转移灶上的肿瘤细胞机械性地移除，剩余的癌细胞使用化疗等方法杀灭，从而达到治疗的目的。对于卵巢癌，在行手术治疗的同时，还要将盆腔和后腹膜的淋巴结予以清除，以了解卵巢癌的分期。因此卵巢癌的手术也称为分期手术。

　　卵巢癌手术是妇科肿瘤中，最显示手术医生胆量的一个手术。卵巢癌的手术几乎没有规律可循，完全靠医生自由发挥。与子宫颈癌的手术不同，卵巢癌手术中，大量的癌细胞附着在其它器官上，比如腹膜、肠管、肠系膜等。这些器官切还是不切?不仅取决于主刀的妇科医生，还取决于与妇科手术医生合作的外科医生。一般而言，对于大块的、受到侵犯的肠管，多数医生主张一切了之，而对于小的、肉眼可见但侵犯不深的转移性肿瘤，则尽量保留这些器官。比如整个肠管上都有肉眼可见的小肿瘤，或者整个肠系膜上都有一些小的转移瘤，器官切除就不是个好办法。最好是保留器官而烧死肿瘤。所谓“烧”，就是使用电刀将肿瘤细胞毁灭。如何在肠管上烧死肉眼可见但体积又不大的瘤细胞，如何使用电刀的功率和时间?完全取决于医生的经验。烧重了会损伤肠管，应该避免;烧轻了难以破坏瘤细胞，也不行。

　　卵巢癌中比较考手术技巧的是如何切除有转移的腹膜?以前使用机械方法，也就是传统的手术刀剔除腹膜，但临床上发现即使切除得很干净，效果也不好。主要原因是机械方法很难将所有转移灶的腹膜全部切除。现在发现最好是使用电刀将所有的腹膜，象卷地毯那样干净、彻底地清除掉。这种方法看起来很恐怖，实际上很简单。因为腹膜与腹膜下方的组织之间有层间隙，利用这层间隙将腹膜及腹膜上的转移灶全部切除并不难。难的是切除腹膜的部位，会有很大的渗出。大量渗出液渗出到腹腔内，使患者术后24小时内的水、电解质平衡难以掌握。因此，凡是有大量腹膜被切除的病人，术中一定要麻醉师在手术过程中，在患者的颈部置入中心静脉压导管，监测患者的中心静脉压，指导术后24小时内水、电解质的补充，否则，很容易发生低血容量休克，危及患者生命。

　　卵巢癌手术中第三难的是切除腹主动脉旁淋巴结，尤其是右腹主动脉旁淋巴结。这个淋巴结群几乎贴着下腔静脉生长，很容易损伤下腔静脉，所以有些医生在做这里的手术时“偷懒”。不过淋巴结切除与否，目前学术界还有争论。如果没有明显的淋巴结转移，也不一定需要切除。如何判断淋巴结是否有转移?最好行术前PET-CT扫描。PET-CT的分辨率在5mm，如果盆腔淋巴结没有转移，腹主动脉旁也没有淋巴结转移，就没有必要去冒险。

　　上面的几个难点其实都比较容易掌握，最难掌握的是如何切除右侧膈下转移病灶。国内绝大多数妇科肿瘤医生没有接受过上腹部手术的训练。膈下转移灶多数位于膈肌上，以右侧为主，中间隔个肝脏，后面是下腔静脉，这个部位长期被认为是手术禁区。做这个部位的手术时，很容易将膈肌弄破，导致“人工气胸”、损伤下腔静脉。一旦损伤了下腔静脉，基本上等于死。再就是很难完全将这个部位的转移瘤全部切除。国外也只有部分医师做这个手术。但文献报道发现，绝大 部分会做的妇科肿瘤医生，难以完全将这个部位的转移瘤切除干净。多数情况下是与肝外科专家一起合作切除。当然，对于掌握了这个技术的专家来说，其实非常简单。

　　卵巢癌的预后与手术中是否将肿瘤细胞，尤其是转移灶上的肿瘤细胞切除干净。如果残余肿瘤病灶直径大于2cm，预后与不做手术差不多。当然，这个问题上在学术界还存在一定的争议，有人建议如果残余灶大于2cm时，先进行化疗，等残余灶缩小后再切除然后再化疗。但接受这种方法治疗的患者，效果不如第一次彻底切除后再化疗者。如果手术能将所有的转移灶切干净，做到无肉眼可见的肿瘤，是最好不过的事情。如果做不到这一点，做到残余病灶直径小于5mm，也是很好的。如果只能做到2cm以下但在5mm以上，预后比不做手术好得多，但绝对没有前两种情况好。

　　很多医生都声称手术很成功，做到了“最佳减灭”。但是大约有50%的卵巢癌术前的肿瘤标记物是升高的，因此，手术到底做得好不好，要对比术前术后肿瘤标记物的变化。一般而言，如果血浆肿瘤标记物水平下降得很快甚至术后不久就降为正常，说明手术的确做得很好;如果血浆肿瘤标记物下降得不多，甚至没有什么变化，说明手术中残余瘤很大，手术算不上成功。

　　与其它肿瘤不同，除Ia期卵巢癌患者可以不化疗外，其余所有期别的患者都应该在术后接受规范化疗。如果患者很年轻，尚未生育，肿瘤又属于Ia期， 选择手术时，也可以考虑在严密监测下保留患者的生育功能。也就是只切除患侧的器官，不切除患者对侧的卵巢、输卵管和子宫。也有人在患者生育后再接受彻底的手术。我认为在保留生育功能的同时，最好将大网膜和阑尾切除，以免癌细胞转移到这些部位。这些部位是最容易接受癌细胞转移的。

　　卵巢癌手术还是不手术?术前最大的误区在于，很多医生认为有了腹水就不可以手术。其实，几乎所有的晚期卵巢癌术前都有腹水，没有腹水的晚期卵巢癌很少。腹水并不可怕，可怕的是治疗方法不正确。另外一个误区是合并胸水后，很多人认为是肿瘤转移到胸腔内的表现。其实这也是误解。很多合并有胸水的患者，并非肿瘤转移到了胸腔内，而是腹腔内大量腹水后，腹水通过膈肌渗透到胸腔内。如果在胸水中找到了癌细胞，要分清癌细胞是从哪里到胸腔的。如果癌细胞已经转移到了胸腔内器官，建议放弃手术。如果癌细胞是通过膈肌转移的，或者从膈肌转移灶中通过穿透膈肌而脱落到胸水中，只要将膈肌上的转移病灶切除或消灭，还是应该手术。切除膈肌上的转移瘤不难，出现了膈肌的并发症也不难处理。所以即使是IIIc期肿瘤，也应该尽力切除，以期获得一个好的结局。

　　由于切除膈肌上的肿瘤涉及到外科或者胸外科，切除脾旁的转移灶也比较困难，涉及到普通外科，所以太专业化的医院，尤其是没有设立这些科室的医院，不适合做晚期卵巢癌的手术。