乳腺导管原位癌的治疗

　　导管原位癌是乳腺导管小叶系统内恶性上皮细胞的一种增殖，并且在显微镜下看不到通过基底膜浸润到周围基质的迹象。有些组织结构的形式是可以辨认的。最常见的有：粉刺状、筛状、实体状、微乳头状和乳头状。

　　多年来，大多数乳腺导管原位癌病人的标准治疗是乳房单纯切除术。虽然对许多病人来说，乳房单纯切除的治疗显然有些过分，但由此使乳腺癌的局部复发率和死亡率明显降低16。在过去10年中，对乳腺导管原位癌病人行保乳手术已引起重视。一些评估保乳手术的前瞻性随机试验正在欧洲进行，包括欧洲癌症研究和治疗组织以及英国的临床试验(包括三苯氧胺试验)，这两组实验已进入尾声，很快将有结果。迄今，只发表了一组前瞻性随机试验的资料。这就是B-17方案，此方案是由美国全国外科乳腺辅助治疗项目组实施的15。

　　导管原位癌的现代治疗，包括从单纯肿块切除至各种类型的较大范围切除(区段切除、象限切除)，以及乳房单纯切除或同时乳房重建。所有小于乳房单纯切除治疗的病人均需要做术后放疗。当选择治疗方案时，因为导管原位癌是一种很复杂的一组病变，又因选择治疗时必须考虑病人的各体情况，所以，没有一种单一的治疗方法适合本病的所有类型。因此对于每一例病人，必须选择对其最佳的治疗方法。

　　如果不治疗，看上去最少危害的导管原位癌(如核分级低、小细胞且无坏死，雌激素、孕激素受体阳性及c-erbB2阴性)可能不引起临床症状。约有40%不治疗的低级别病变，经过约25～30年变为浸润性病变20。这样就给医生和病人提出一个问题，即是否这些病变在初始阶段就应该诊断为乳腺癌。另一方面，危害最大的导管原位癌(如核分级高、大细胞伴粉刺样坏死)如果不治疗，在相当短的时间内大多数会发展成为浸润性导管癌。

　　医生们需要知道哪些病变如果不治疗将成为浸润性乳癌。他们也应知道哪些病变如果行保守治疗局部复发率较高，实际上需作乳房切除术。导管原位癌治疗后的浸润复发非常重要，它可使分期为0期的病人转变成1期，或平均为2A期(从1～4期)。

　　对有浸润性复发病人的治疗应按复发后的分期来治疗。通常先行乳房切除术，病人需要在复发切除后接受胸壁放疗及化疗。对于肿块切除加放疗的病人，复发后需做乳房切除，如果浸润复发后核分级高、病变直径大于1cm或预后指标差，尚需化疗。对于以前只做过肿块单纯切除的病人，复发后可以再次切除。如果肿瘤切除边缘没有癌细胞，可考虑加用放疗的保乳治疗。然而，对许多病人将选用乳房切除。是否决定术后辅助化疗，应取决于肿瘤的各种因素。