肺结核与肺癌并存的诊断

　　肺结核与肺癌是病因完全不同，治疗及预后也完全不相同的两种疾病。近年，随着老年肺结核发病率升高，而这个年龄段又是肺癌的好发年龄，两病并存的趋向增多，肺结核患者患肺癌的危险性明显增高。老年肺结核、肺癌并存的发病率为0.86%～0.94%，由于两者并存的临床表现不典型，常给诊治带来困难。

　　肺结核与肺癌两病并存的临床症状、X线表现与单纯肺结核或肺癌相似，当明确了肺结核或肺癌的诊断时，尤其浸润性肺癌、隐匿性肺癌或结核的浸出性病灶，未想到或不认识二者并存的可能，而常造成相互漏诊。特别是痰中查到结核菌时医生往往只满足于单一疾病的诊断，仅考虑肺结核而放松对肺癌的警惕性，特别是临床诊断为多耐药肺结核时，病灶持续无变化或扩大，更容易漏诊。

　　肺结核合并肺癌的诊断方法较多，最简便、快速、有效而又经济的方法是痰液检查，活动性肺结核痰菌阳性率可达72.5%，痰脱落细胞检出率约为70%[。而早期诊断有赖于胸部X线的观察分析，通过X线片的系统分析，结合临床其他资料，在怀疑肺结核合并肺癌的可能时，及时进行其他检查。胸部CT能较早发现肺癌病灶及纵隔淋巴结转移，高分辨CT可对<1cm的结节进行鉴别，<1cm肺结节患者高分辨CT表现：短期增大、边界模糊、毛刺征、气管或血管受累、有无肺内或纵隔淋巴结肿大是肺癌的重要征象。

　　胸部CT同时为肺癌肿块和结核干酪性肿块的鉴别重要依据，肺癌肿块边缘呈锯齿状、分叶和细小毛刺，CT值为(40±12)Hu，增强后强化峰值在2min内出现，CT值增加20Hu以上;而结核性肉芽肿边缘无细小毛刺征，CT值低于30Hu，边缘强化，强化峰值在5min内出现。此检查为肺结核并存肺癌诊断提供了理论基础。纤维支气管镜检查除发现管腔内有新生物、管腔闭塞、管口肿瘤浸润、黏膜高低不平等直接征象外，管口黏膜充血、水肿、肥厚、粗糙和狭窄等间接征象也很多见。少数还可见到黏膜呈红白相间纵形皱襞、黄色干酪灶、肉芽肿、地图样改变等征象。经纤维支气管镜行活检、刷检，对痰脱落细胞阴性者提高病理依据达44.07%～50%。

　　如经痰细胞学检查及常规纤支镜检查均阴性，应根据病灶位置，行经纤维支气管镜针吸活检或经CT引导下经皮肺穿刺细胞学活检。也可以得到细胞学或病理学依据。肺结核、肺癌并存时应给予抗结核、抗癌双重治疗。双重治疗的效果明显好于只对肺结核或肺癌作单一治疗。肺癌的治疗提倡手术和放疗、化疗等综合性治疗。对肺结核合并肺癌的病人行手术治疗应持积极、谨慎的态度。