低位直肠癌手术原则

　　低位直肠癌是指距离肛缘8cm的直肠癌，其中包括距离肛缘5cm以下的直肠癌称为超低位直肠癌。由于解剖部位特殊, 低位直肠癌的外科手术常常涉及手术后的直肠肛门功能以及膀胱、性功能的保留。低位直肠癌手术方式以是否保留肛门分为两类：不保留肛门手术主要是mile’s手术和近几年改良的柱状经腹会阴切除术(Cylindrical APR);另一种就是各类保肛手术。低位直肠癌手术的基本原则：

　　低位直肠癌的手术包括几个基本的原则，如TME原则、新辅助治疗原则、远切缘原则以及外科医生的技术规范原则等。传统手术局部复发率很高，有达到40%者。自从Heald 教授提倡TME后，局部复发问题得到大大改善。TME 是在传统淋巴清扫基础上注重直肠系膜内转移癌的根治性清除,强调中下段直肠癌均应将直肠全部系膜包括周边缘的完整切除。资料显示TME 手术的局部复发率明显下降, 单纯手术治疗病人直肠癌的平均局部复发率为18.5 % , 而TME 手术的局部复发率5 %～7.1 % 。

　　目前中低位局部进展期直肠癌术前放疗/术前放化疗的治疗理念已被广泛接受，2009年NCCN指南也已经将术前新辅助治疗推荐为治疗规范。术前化疗方案基本一致，即FOLFOX4或XEROX方案，但放疗方案却存在短程和长程两种方案，临床上一般根据个体化原则进行，许多多中心方案的结果证实术前新辅助治疗结合TME对患者是有益的，而且还能提高保肛率。传统保肛术对远端肠壁切除不够所导致残端癌的重视远于对远端系膜切除不够导致系膜残留癌的重视,远端无论切除多少其系膜切断水平与肠壁切断水平通常在同一平面。

　　实际上, Dukes′A、B 期,或直径< 3 cm 直肠癌的肿瘤癌细胞向远侧壁内的浸润或逆向扩散一般不超过2 cm ,超过2 cm 的不足3 % ;建立在TME 基础上的超低位前切除术,其远端直肠横断水平取决于直肠系膜切除水平而不取决于肿瘤位置,因而提高了低位直肠癌保肛率同时也降低了局部复发。医生们仍然在不断思索和探索一个很严肃认真的问题，究竟多远的远切缘是合理的、安全的。

　　传统手术认为远切缘5cm为金标准，而现在证实的TME原则认为远切缘是以2+3为金标准的，即切除肿瘤远端肠管2cm已足够，而切除平面远端的直肠系膜要再切除3cm，如此，对于低位直肠癌来说，基本做到了远端直肠系膜全部切除了。

　　另外，低位直肠癌手术难度较大，对于术者的手术技术和手术经验都要求很高，因此原则上是要求由受过严格训练的专科医生来完成。已有不少文献报道术者操作技能是决定局部复发率高低的重要因素