白血病最怕感染出血

　　白血病患者发病时或疾病进展复发时，由于正常骨髓造血细胞减少，造成红细胞、粒细胞、血小板生成障碍，可发生贫血、感染、出血。白血病本身属于消耗性肿瘤疾病，治疗期间由于化疗、造血干细胞移植等，严重影响患者骨髓造血功能、机体免疫力、饮食营养，更易于招致各种感染，加重贫血和血小板减少。因此支持治疗占有非常重要的地位，可以说是白血病治疗的基础，应积极加强支持治疗，注意预防和控制感染、出血，纠正贫血，加强营养支持，必要时应用免疫增强剂提高免疫力。

　　急性白血病在诱导化疗期间，或大剂量巩固强化期间，或造血干细胞移植前放化疗预处理后，骨髓严重受抑，许多条件致病菌可引起致命性感染，由于粒细胞缺乏，免疫力低下，因此与正常人群感染有许多不同之处：①病原菌和感染灶常不明确，不易形成局部病灶;②早期确诊困难，病情凶险，进展迅速，死亡率高;③感染易于扩散，败血症、重症肺炎等严重感染发生率高;④混合感染多见，可为多种细菌感染，也可出现细菌、真菌、病毒等混合感染;⑤多为院内感染，耐药率高，常规抗菌治疗效果差;⑥感染途径上大部分为体内潜在的感染的复燃所致。

　　由于白血病免疫力低下时感染的表现不典型，发热往往是唯一表现。在排除白血病代谢性发热、药物热、输血反应等非感染性发热因素时，无任何原因解释的发热，体温大于38度，持续两小时以上可以临床诊断感染性发热，在积极寻找感染依据如血沉、C反应蛋白、相关体液培养、肺部影像学检查的同时，应尽快根据血液疾病感染的特点、感染部位、病房细菌学监测资料推测可能的致病菌，应用抗感染治疗。一般首先考虑细菌感染，其次是真菌，然后是病毒，最后考虑其他特殊性感染如结核、肺孢子菌、支原体、衣原体等。造血干细胞移植感染的病原菌分布与移植时间有密切关系，因此移植后时间也是鉴别诊断中一项重要的参考依据。

　　近年来的资料表明，白血病患者院内感染占多数的仍然是革兰氏阴性菌，约占50-70%，铜绿假单胞菌、肠杆菌、肺炎克雷伯菌、大肠杆菌、鲍曼不动杆菌及嗜麦芽窄食单胞菌占前六位，且均为易耐药菌株。革兰氏阳性菌的比例有所上升，插管的广泛应用是其主要原因之一，常见前三位的包括凝固酶阴性的葡萄球菌、金黄色葡萄球菌、肠球菌属。由于过度应用第三代头孢菌素所产生的细菌选择压力，使过去少见的致病菌，如嗜麦芽窄食单胞菌、不动杆菌属检出率增加，产ESBL的菌群明显增加呈多药耐药性。另外，产AmpC酶的耐药菌和耐万古霉素的肠球菌的出现也加重了抗感染的艰巨性。

　　目前公认，白血病患者免疫力低下，在某些特殊情况下应用预防性抗感染治疗是必要的，尤其对长期粒细胞缺乏或处于粒细胞缺乏症接受造血干细胞移植的受者。严重的感染应及时采用经验性治疗，然后根据体液等培养结果调整治疗，进行针对性治疗。对抗感染治疗效果不佳者，要注意抗生素浓度不够、病灶未切开引流、病原菌耐药、二重感染、患者免疫力低下等，及时采取措施处理。

　　对贫血、血小板低下的患者应酌情输注红细胞、血小板，纠正贫血和出血，要补充营养，维持水盐酸碱平衡，化疗期间水化碱化，保证针对性治疗的进行。

　　具体的预防感染、出血可参照白细胞减少和粒细胞缺乏节、特发性血小板减少节执行。