子宫颈腺癌PK鳞癌

　　作为最常见的妇科恶性肿瘤——宫颈癌，一直是临床关注的焦点，虽然从筛查预防治疗的角度来看，近年来，宫颈癌领域已经取得了很大的进展，但是对于宫颈癌里的两大主角宫颈鳞状细胞癌与腺癌的发生及疾病治疗中所面临的一些细节问题，仍是我们临床需要进一步了解并需要解决的。在第二届东方妇产科学论坛上，非常有幸就《子宫颈腺癌与鳞癌的临床差异》采访四川省肿瘤医院研究所/四川省癌症防治中心/电子科技大学医学院妇科肿瘤中心主任张国楠教授。

　　追根溯源，子宫颈腺癌与鳞癌的致病高危因素是否存在差异?

　　总体说来，不管是鳞癌还是腺癌，引起宫颈癌发生的高危因素很多是相同的，当然其中也会存在一些差异，主要高危因素之一，即HPV感染的类型不一样：腺癌更多是感染HPV18亚型，而鳞癌主要还是感染HPV16亚型。当然它们也有共同点，就是混合型感染都会导致宫颈腺癌发生的增加。

　　另外，其他的因素比如说吸烟，避孕药物的应用等，事实上这些影响因素并不大，主要还是HPV感染。还有就是从发生的年龄来看，在上世纪80年代左右，子宫颈鳞癌的发生率比例是比较高的，大概占到90%。到了90年代，宫颈腺癌的比例不断增加，可以达到20%左右，而且呈现出年轻化的趋势，也就是说，女性发生宫颈腺癌的比例在逐渐增高。

　　临床表现相差无几，病理诊断终究才是“金标准”。

　　宫颈癌的早期表现并无明显差异：有相关文献显示：阴道流血、阴道排液、下腹痛等临床表现所占比例的比较，并无明显统计学差异;而妇科检查中宫颈赘生物、宫颈桶状增大、宫颈光滑、子宫增大所占比例，是宫颈腺癌略高于宫颈鳞癌的。事实上，腺癌和鳞癌的临床表现因为没有非常明显区别，不能做到望表知里，早期症状并不典型，从妇科检查来说，肉眼也是基本看不出来它们两者区别，因此诊断宫颈癌还是依靠病理诊断这样一个“金标准”来做出最精确的诊断。

　　宫颈管骚刮是一直需要不断提醒的问题。

　　子宫颈腺癌和鳞癌的临床表现没有明显差异性，但是总体来说宫颈腺癌术前正确诊断率是低于宫颈鳞癌的，相当比例的早期宫颈腺癌患者妇科检查无明显异常，这可能是导致术前漏诊的重要原因。宫颈癌的术前诊断比较关键，虽然肉眼不是主要方法，但是也可以帮我们初步辨别，宫颈上有新生物了，警惕宫颈癌的发生。下一步应该就是比较关键的问题——活检，从诊断的误区来讲主要还是涉及到准确的取材以及病理医生精确的病理报告。目前大家也比较关注的免疫组化也给我们临床提供了不少的帮助。那从临床诊断误区来说，鳞癌和腺癌发生的部位还是有一定区别的，因为鳞癌主要集中在外转化区，而腺癌往往生长在宫颈管里，所以从取材方面来说可能腺癌更容易被漏诊有，所以，我们倡导，对于宫颈癌除了通过阴道镜下取材活检，一定要注意宫颈管骚刮的问题，以免腺癌被漏诊，避免一叶障目的问题。

　　术式不断完善，给更多有生育需求的患者一个机会。

　　因为近年来对于年轻有希望保留生育功能要求的患者也是越来越多，对于保留生育功能的手术，不管是什么类型，首先要做到准确诊断宫颈癌类型及临床分期，进一步决定治疗策略。从最早经开腹手术，现在逐渐发展到腹腔镜下或机器人手术，当然手术指征及手术范围也是不断在调整。比如CIN3，过去称为原位癌，那么如果病人的生育要求很强烈，绝对不会按照过去的观点就给予患者子宫全切除术，只需做宫颈锥切术即可。对于早期病变，包括病灶相对比较小(<2cm)，排除恶性程度更高的特殊类型，相对预后较好，我们还是可以首选保留生育功能的根治性宫颈切除术，将病变的宫颈切除，保留子宫，保证今后患者还有生育的希望。但是涉及到今后妊娠期间宫颈机能不全的问题，所以进一步还有可能宫颈环扎术的问题，以保证患者受孕以后流产的几率降低。

　　疾病赋予我们的职责是需要细心再细心。

　　宫颈腺癌卵巢转移发生率高于宫颈鳞癌，宫颈鳞癌卵巢转移发生率与临床分期密切相关，而宫颈腺癌卵巢转移与肿瘤大小密切相关。手术依然是治疗早期宫颈癌的最主要的方式，相对来讲，宫颈鳞癌的治疗效果略优于宫颈腺癌。其实最主要的还是在术前的准确评估，还有就是术中注意，比如根治性宫颈切除术的术中的冰冻，病理检查就很重要，因为要保证盆腔淋巴结是阴性，没有含有其他的高危因素等等，让治疗的效果最大化。另外，相对于宫颈鳞癌，宫颈腺癌具有更容易向腹腔转移的生物学行为特征，因此，化疗的作用应该加强。

　　宫颈癌并不可怕，它是一种可预防、可治愈的疾病，虽然现代医学有很多先进的治疗手段，但人类对于恶性肿瘤治疗效果仍不尽如人意，当然，宫颈癌最重要的是预防，但是能够更准确的把握其分型及临床特点也是治疗的重要环节，准确治疗也是临床必需把握的。