头孢使用前该不该做皮试？

　　近日，南方周末的一篇《上海头孢过敏致死案调查：有没有皮试是关键吗?》引起热议。

　　报道称，2018年12月18日下午，张某在上海某医院被诊断为分泌型中耳炎，输注“注射用头孢曲松钠”后疑似过敏性休克，短短90分钟不到便抢救无效死亡。

　　在这起医疗纠纷中，患方和医院争议的焦点在于：使用头孢前是否需要做皮肤试验(简称皮试)。

　　头孢类抗菌药物(以下简称头孢)，广泛应用于临床，是老百姓最熟悉的一类抗生素。

　　对于儿童来说，抗菌药的选择非常窄(儿童喹诺酮类禁用、氨基糖苷类慎用)，头孢类抗菌药物成了儿科临床最常用的抗生素，没有之一。无论是儿童常见的呼吸系统感染(如化脓性扁桃体炎、细菌感染所致的气管炎及肺炎)、消化道细菌感染，还是泌尿道感染、脓毒血症及皮肤感染，头孢都是最常用的抗菌药物。

　　在此次头孢致死案中，家属质疑医生没有给死者做皮试，并认为这是导致其死亡的主要原因。但医院认为，“没做皮试并无不妥”，医生询问病史时，患者也没有提供任何药物过敏史。

　　那么，头孢使用前到底是否需要皮试呢?

　　皮试是用青霉素，还是其他头孢或者原液头孢?

　　如何配置皮试液?青霉素过敏者是否可以使用头孢?

　　出现严重过敏反应如何处置?

　　笔者查阅了相关文献，将这些问题与诸位进行探讨。

　　一、国内外头孢皮试现状

　　我们都知道，使用青霉素前必须进行皮试，原因是青霉素致敏的主要抗原决定簇和次要抗原决定簇都是非常明确的，且皮试符合率可达70%以上。皮试液的浓度与皮试方法均已规范。

　　但关于头孢使用前是否需要进行皮试，一直都存在争议。

　　原因是头孢致敏的主要抗原决定簇和次要抗原决定簇尚不明确，可能还包括其他致敏原(如杂质)。

　　此外，有大量研究表明，头孢皮试的符合率低于30%，过敏的预测价值低，且关于皮试液浓度和方法没有统一标准。

　　据悉，国内皮试液和国外皮试液的种类、浓度、用量以及消毒的方法差异很大，均可能影响头孢皮试结果。

　　目前，美国和多数欧洲国家不进行皮试，而日本和北欧的一些国家则规定进行皮试。

　　我国药品说明书和参考书中现有多种描述，有些头孢要求皮试，有些头孢不要求皮试，让临床医生无所适从。

　　中华人民共和国药典委员会编写的《中华人民共和国药典-临床用药须知(2015年版)》和卫生部颁发的《抗菌药物临床应用指导原则(2015年版)》均未要求头孢类抗菌药做皮试。

　　我们知道，药物说明书、国家药典及卫生部发布的指导原则，是临床医生用药的法律依据和临床准绳。但是，药物说明书有些要求皮试，有些不要求皮试，药典和指导原则未要求皮试，这种差异让临床医生左右为难。

　　在中国，由于医患关系紧张，为了避免医疗纠纷，多数医院及医生在使用头孢时会选择皮试。据司彦斌等调查全国32家医院头孢皮试开展情况发现，实际开展皮试的病区比例高达81.7%。

　　二、头孢使用前到底是否需要皮试?

　　2008年北京药学会抗生素专业委员会《头孢类抗菌药物皮肤过敏试验高端论坛专家共识》(下文简称08年共识)对于使用头孢前是否需要皮试给出建议：

　　如果药品说明书明文规定使用前需做皮试则必须做;

　　如果药品说明书未明确规定，则需根据患者是否为过敏体质、既往药物过敏史、患病严重程度等综合考虑是否进行皮试.

　　事实上，有研究表明头孢皮试对过敏性休克等严重的速发型过敏反应的预测作用循证证据不充分，且阳性率远高于过敏性休克等副作用的实际发生率，因此不推荐在使用头孢类抗生素前进行皮试普遍筛查。也就是说，头孢皮试缺乏明确的循证依据，皮试阳性预测值和灵敏度低，容易出现假阴性结果。

　　值得一提的是，与无青霉素过敏史者相比，有过敏史者发生头孢过敏的危险增加8倍，且考虑到不同头孢之间可能存在交叉过敏反应。鉴于此，2018年《浙江省头孢菌素类抗生素皮肤过敏试验指导意见》(以下简称2018年浙江省头孢皮试指导意见)的通知关于头孢皮试指征，具有很好的参考价值：

　　另外，需要注意的是，目前美国及欧洲多数国家认为头孢不需要进行皮试，我国的专家共识也认为皮试预测价值低。因此，2018年浙江省头孢皮试指导意见特别指出“考虑到制剂的质量原因和皮试的预测价值，对于药品说明书要求进行皮试的头孢菌素类抗生素，建议医疗机构慎重选用”。