膀胱癌的三种化疗方式

　　相比较于肾癌、前列腺癌等泌尿肿瘤，膀胱癌的治疗进展，特别是晚期膀胱癌的治疗突破较少，但仍然持续不断有所发展。

　　虽然中国人口众多，是膀胱癌新发患者的第二大国，但WHO数据显示我们国家已经成果膀胱癌的死亡第一大国。因此对于膀胱癌的规范化治疗，特别是进展期的治疗，尤其迫在眉睫。

　　1、膀胱癌的新辅助化疗

　　对于肌层侵犯的膀胱癌患者，化疗是重要的治疗组成部分。越来越多的循证医学证据支持对于分期为T2或T3的膀胱癌接受膀胱全切术前接受新辅助化疗。两项随机临床研究显示新辅助化疗具有生存获益，尤其是临床分期为T3的病变。其中一项纳入307例肌层侵犯的膀胱癌随机接受单独膀胱根治性切除或术前3周期MVAC方案新辅助化疗后接受手术治疗。

　　结果显示新辅助化疗提高中位生存(77vs46个月)，并且显著降低了病灶残留率，同时新辅助化疗并未增加治疗相关的死亡率。另外涉及11项临床研究共3005例膀胱癌患者的荟萃分析显示顺铂类为基础新辅助化疗可以提高5年生存率以及无病生存率。因此NCCN指南2015版将T2分期及其以上的膀胱癌患者接受顺铂为主的新辅助化疗作为1级证据推荐。而对于肾功能不全的患者，NCCN指南不建议将卡铂作为顺铂的替代用药用于新辅助化疗中，这样的患者不推荐进行新辅助化疗。

　　至于具体方案用药，除了传统MVAC方案外，剂量密集MVAC方案具有更佳的耐受性，一项多中心前瞻性Ⅱ期临床研究显示剂量密集型MVAC方案安全性更优、至手术时间更短，而获得病理CR率类似。另一项国际多中心随机临床试验(BA06 30894)研究了顺铂+甲氨蝶呤+长春碱(CMV)方案新辅助化疗的疗效，共入组967例患者，术前接受CMV方案新辅化患者死亡风险降低16%。虽然目前尚无GC方案新辅助化疗大型临床研究，但结合既往研究显示GC方案与传统MVAC方案等效，因此新辅助化疗方案推荐剂量密集MVAC(DDMVAC)方案、GC方案或CMV方案治疗3-4周期。

　　2、保留膀胱的化疗策略

　　放疗联合顺铂为基础同步化疗(作为放疗增敏剂)是目前肌层浸润性膀胱癌保留膀胱治疗最常见也是研究最多的治疗方案。完整TURBT后，进行40Gy的外照射(常为4个放疗野);并在第1和第4周给予两周期顺铂方案同步化疗，这些诱导治疗结束后，重新进行内镜下评估，如膀胱镜未见肿瘤，且细胞学和活检均为阴性，则加用25Gy的巩固外照射放疗联合一周期顺铂化疗。数项前瞻性临床研究显示该方法有效，如RTOG 89-03研究以及RTOG 97-06研究。

　　目前认为，以下放疗增敏方案均可用于最大程度TURBT术后保留膀胱的同步放化疗：顺铂(2A类推荐)，顺铂+5-FU(2A类推荐)，5-FU+丝裂霉素(2A类推荐)，顺铂+紫杉醇(2B类推荐)，以及低剂量吉西他滨(2B类推荐)。若有合适临床研究，推荐加入。

　　3、膀胱癌的术后辅助化疗

　　对于膀胱癌的术后辅助化疗，由于尚无随机大样本临床研究显示全身辅助化疗可以带来生存获益，相应的一些临床研究结论存在冲突，现阶段不能证实辅助化疗能延缓复发或延长生存，因此膀胱癌术后辅助化疗的证据级别水平不如新辅助化疗。

　　通常认为对于病理分期为T2及其以下的病变，且无淋巴结转移的膀胱癌患者，其复发风险较低，不建议接受术后辅助化疗。但目前的数据提示辅助化疗可能可以延缓肿瘤复发转移，因此复发及高危患者应用辅助化疗是可行的。已有研究证实这部分高危患者术后辅助化疗可降低30%的死亡率，特别是如果这类患者术前未接受新辅助化疗，通常建议术后辅助化疗，推荐证据为2B级。

　　总体来说对于病理分期为T3及其以上，或淋巴结转移的患者，由于其高危复发，至少三周期以顺铂为基础联合方案化疗(例如MVAC或更常见的GC方案)可用于辅助治疗中。选择的方案有CAP(环磷酰胺+多柔比星+顺铂)、MVAC方案、MVEC方案(甲氨蝶呤+长春碱+表柔比星+顺铂)、GC方案(吉西他滨+顺铂)。膀胱非尿路上皮癌(无论任何分期)中应用辅助化疗尚缺乏证据支持。