癌症疼痛心理治疗

   【概述】
     癌痛患者，大多存在心理问题，随着疼痛时间的持续，疼痛程度的加强，患者的心理问题更为突出。严重的疼痛是导致患者自杀倾向的主要因素之一，而心理治疗可以调整患者的心理紊乱，有助于缓解疼痛程度，改善患者的生命质量。因此在癌性疼痛治疗中，要重视患者的心理问题，尤其是严重疼痛的患者，在给予镇痛的同时进行心理治疗，会减轻心理问题对疼痛的影响，明显提高镇痛效果和患者的生命质量。

    【临床表现】
　　晚期癌症患者，尤其是几经手术、几经治疗均告失败后依然疼痛难忍的患者, 他们所承受的心理压力更是巨大的。他们一方面要承受疾病所带来的各种症状，另一方面还要承受在疼痛中一步一步走向死亡的威胁。从心理学角度讲，有二种形式的精神刺激是难于承受的，一种是急性的难以承受的刺激，另一种是慢性的长期承受的刺激。那么对于晚期癌痛患者来讲，他所承受的精神刺激既是难以承受的又是慢性存在的，有的患者说：“对于一个倍受折磨的晚期癌症患者，能像心脏病患者一样猝然死去是太幸福了”。可见对心理状态较差的患者合并心理治疗尤为重要。

     【治疗方案及原则】
　　癌痛心理治疗的适应征
　　1. 年老体弱的癌痛患者
　　在临床工作中，许多年老体弱的患者进行癌痛治疗是十分困难的，每日所需的最佳治疗剂量相当难以确定，今天给10毫克可能还疼，明天给10毫克就会出现过度镇静，昏睡不醒，还有的患者出现疼痛，在第一、二阶梯止痛无效以后进入吗啡治疗，但问题是注射吗啡后半小时，便出现心衰症状和体征的加剧，难以实施药物治疗。这类患者以心理治疗为主辅以疼痛治疗，是相对好的方法。
　　2. 镇痛药物副作用严重的患者
　　有的患者平时既有消化道慢性炎症，慢性溃疡等疾病，或者由于长期的慢性消耗，长期卧床，反复手术、心情压抑等因素的影响使得每日的进食量很少，或者进食后不舒服，与此同时，三阶梯止痛治疗的任何一个阶段的药物都不同程度的有消化道的不良反应，再加上患者不可避免地大量服用中药汤丸制剂、西药化疗等使得我们经常面临一个癌痛患者时，他的胃肠状况已经不能再承受任何有胃肠道刺激作用的药物，尤其是吗啡所带来的剧烈呕吐反应。
　　3. 严重的癌性疼痛患者
　　对于严重疼痛的癌症患者来讲，任何词汇都难以全面的表达和描述他们所承受的痛苦。有人认为“如果要把抽象的疼痛感觉能够具体的分级的话，癌症所产生的癌痛肯定被分在顶级”。事实上在晚期癌痛患者中，由于难以承受巨大的痛苦，许多患者伴有抑郁反应，有研究发现，癌性疼痛患者的自杀倾向与抑郁反应密切相关。所以在临床上对于剧烈癌痛患者，应当重视心理问题和注意有无自杀倾向，联合使用心理治疗有利于缓解疼痛和改善心理状态。
　　癌痛患者心理治疗的作用
　　1.改善不良情绪
　　许多研究考察了心理治疗对改善患者不良情绪的作用，其中绝大部分都证明心理治疗对改善患者的不良情绪有较大的作用。
　　2. 增加积极应对反应
　　研究发现，对癌症相关问题的应急反应与患者具有的应对策略有关，不同的应对策略又与患者的心理社会适应有关，如利用社会支持的应对策略可以降低情感困惑，而逃避－回避应对策略导致情绪困惑增加。积极的应对反应能明显的减少疼痛的发生。
　　3. 积极寻求社会支持
　　社会支持作为心理应急的中间影响因素，它能对应急反应起到缓冲的作用。那些克服疾病带来的种种困难，战胜疾病的患者往往有较强的社会支持系统。实际上正常人在生活中若有强大的社会支持系统也特别有利于其事业的发展和心理健康。对于癌痛患者就显得更为重要，在整个社会支持系统中来自家庭成员的情感支持和必要的物质支持是非常必要的。
　　4. 增进食欲
　　饮食是人体健康的基本要求，可以说不管患什么疾病，食欲良好是非常重要的。然而肿瘤患者受种种因素的影响，饮食往往成为影响其康复的重要障碍。消化道治疗的患者术前受症状的影响不能正常进食，术后受自我认知的影响不能正常进食。化疗患者受药物副作用的影响不能正常进食，疼痛较重的患者疼的无法进食。总之在不同的患者身上，在癌痛的不同阶段，几乎总能看到影响正常进食的因素。除了采取针对性措施如止吐治疗，给予帮助消化的药物，镇痛治疗等方法外，良好的心理治疗是改善患者进食情况的重要手段。而改善进食又能够增强患者的体质，提高抵抗疼痛的能力。
　　5. 减轻疼痛和治疗的副作用
　　疼痛是心身综合反应的结果，疼痛体验与患者的心理社会因素有一定的关系，而癌症治疗引发的恶心、呕吐等副作用也和患者的心理状况有关。良好的心理治疗技术如松弛训练，催眠治疗、音乐治疗、生物反馈等能不同地缓解患者疼痛，如能和正规的疼痛治疗同时进行会更好。实际上疼痛既是一个生理症状又是一个心理症状，如果不含并心理治疗，有的疼痛治疗是很难完成的。有一位患者在行破坏性治疗后，仍然感到患肢很疼，从病理、生理上去理解，他的确不应该再有疼的感觉了，可患者的确仍感觉疼得难以忍受，这就主要是心理症状没有解决的缘故，辅以心理治疗以后疼痛才得以控制。所以心理治疗已经成为癌痛患者必不可少的治疗方法之一，有时甚至是主要的治疗。

　　癌痛的心理治疗方法
　　1. 支持性心理治疗：
　　我们把对患者的指导、劝解、疏导、鼓励、安慰、心理保证等均作为支持性精神治疗的内容，应用范围极广，当一个人遇到社会问题诸如工作、学习、生活或人际关系严重受挫；恋爱婚姻或家庭遭到破裂；或遇到精神和躯体疾病时所引起的精神紧张，情绪紊乱、剧烈心理矛盾，以至消极悲观，有自杀观念时，均需要给予支持疗法。即使疾病已到晚期阶段，或已成残疾也可通过支持疗法，引导他们面对现实，鼓励想些对人生有意义的事情而使情绪愉快起来。在患者临终时也用支持疗法，使他们平静地离去。
　　进行支持疗法时，治疗者必须热心对待患者，对他们的身心痛苦寄于高度同情，即使他们的想法和做法不对，也要尊重他们，以下几点是取得疗效的保证：
　　（1）倾听：治疗者不论在任何情况下都要善于倾听患者的叙说，不管讲的多么罗嗦，多么激动都要认真耐心地倾听，这不仅为了了解患者的病情，而且会使患者感到治疗者非常认真地关心他们的疾苦，从而产生一种信赖，感到自己不是孤立的，树立起勇气和信心。另外患者尽情倾吐也会感到轻松许多。
　　（2）解释：在与患者之间建立起信任关系和对患者的问题有了充分的了解后。才向患者提出切合实际的和真诚的解释与劝告，患者时常记不得那么多，治疗者要用通俗易懂的语言，对建议和劝告反复多次地讲，使他在会谈话后能够仔细领会。
　　（3）保证：在患者焦虑和苦恼时，尤其一时处于危机之中时，给予保证是十分有益的。但若对患者了解不够，保证不能实现时，患者会感到受欺骗，使治疗前功尽弃，因此治疗者提出的保证要有足够的依据。能使患者深信不疑，这样信任是取得疗效的主要保证，谈及疾病的预后时，治疗者应该给患者足够的信心，尽可能向好的方面回答，可以同时附上几条希望和建议，如戒烟、多进食等。
　　（4）建议：治疗者一旦在患者的心目中建立起权威地位，他所提出的建议才是强有力的，但治疗者的作用在于帮助患者分析问题，从中让患者了解到问题的焦点，一般由治疗者提出建议和劝告，而让患者自己找出解决问题的办法，并鼓励他们走出第一步。
　　（5）调整关系：治疗者过多地为患者提供支持时，患者容易产生依赖，什么问题都要治疗者做主。出现这种情况时要渐渐地引导他们把希望寄于一个更广泛的人群如亲人、单位等。
　　2. 认知疗法：
　　临床上常用的一种以认知疗法为原理的治疗方法叫ABC技术，其中的A(Acting Stimulus)代表刺激物，B(beliefs)代表个人的观念，C(emotional and behavioral consequences)代表情绪和行为的结果，通常我们只注意到了A和C之间的关系，甚至认为A和C之间是必然的关系，忽视了B在其中的调节作用，在不同的个体身上B的差别是很大的，不恰当的B必然会导致不良的结果，治疗者的任务之一就是把患者所持的错误的观念调整成合理的，科学的，现实的，理智的，积极的，相对获益的和损失相对小的等观念，所以我们在治疗时要做到良好的医患关系→详细的患者资料→找出错误的认知观点→纠正错误的观点→产生相对良好的结果。

　　癌痛的精神药物治疗
　　1、三环类抗抑郁药（TCA）
　　TCA的治疗剂量范围因受镇静，抗胆碱能和心血管毒副作用限制，一般常用量为50－100毫克每日。TCA必须从小剂量起步，一般从12.5毫克开始，根据患者的耐受情况，症状改善状况，以后酌情每隔2－3天增加12.5－25毫克。直至病情好转，最高日量一般不超过100毫克。
　　镇静作用大的阿米替林，多虑平可在午、晚服用，适用于焦虑，激越、失眠明显的患者，多数TCA在体内半衰期长，故可每天1次服用，以睡前2－3小时为宜，可避免白天患者有过度镇静和抗胆碱能幅反应。如剂量大可分为2－3次服。取得满意疗效后，治疗剂量应维持四周左右，然后逐渐减量，用最低维持量继续给药。

　　2、选择性5－羟色胺再摄取抑制剂（SSRI）
　　（1）帕罗西汀：内原性抑郁、症状性抑郁，可以使用。用法与用量：用量为20－50毫克/日，大多数患者用20毫克/日即可取得满意疗效，由于该药半衰期长达24小时，每天可1次给药。常见不良反应有恶心、呕吐，往往继续服用时会减轻。此外可见性功能障碍、荨麻疹等。禁忌症：禁用于对帕罗西汀过敏者，禁止与MAOI合用。
　　(2)舍曲林：适应症：舍曲林可用于治疗各种原因所致的抑郁。用法与用量：成人每日服药一次，与食物同服或不同服均可，早或晚均可。通常治疗抑郁的有效剂量为50毫克/日。少数患者疗效不佳而对药物耐受性较好时，可在几周内根据疗效逐渐增加药物剂量、每次增加50毫克，最大可增加100毫克/日，每日一次。服药7天左右可见疗效，完全的疗效则在服药的第2至4周才显现。少数特别敏感的患者在每日25毫克时，也有一定的疗效。长期用药应根据疗效调整剂量，并维持在最低有效治疗剂量。老年患者用药量应控制在每日50毫克以内。
　　不良反应：治疗抑郁的多级药物剂量研究中，与安慰剂组相比，舍曲林可能引起的反应有：恶心、腹泻、稀便、厌食、消化不良、震颤、头晕、失眠、瞌睡、多汗、口干及性功能障碍。
　　禁忌症：舍曲林禁用于对舍曲林过敏者，舍曲林禁止与单胺氧化酶抑制剂合用。
　　(3)万拉法新：适应症 适用于各种抑郁状态。
　　用法与用量：起始剂量为25毫克/日，分两次或三次，进餐时服用。根据病情和耐受性可以逐渐增加剂量，一般情况最高剂量为100毫克/日，分三次口服。不良反应：通常在治疗早期发生，部分存在剂量相关性，常见不良反应有恶心、呕吐、头痛、虚弱、出汗、 嗜睡、失眠、头晕、神经质、口干、焦虑、厌食、体重下降、皮疹、男性射精异常或阳痿。较少发生的不良反应有心动过速、血压升高及肾功能异常、血清胆固醇轻度升高、视力模糊、可逆性骨髓抑制。及性功能障碍。
　　禁忌症：对本品过敏者及正在服用单胺氧化酶抑制剂患者禁用。

　　3、抗焦虑药
　　（1）、常用的药物有安定、硝基安定、氯硝安定。
　　安定2.5毫克-5毫克每日，硝基安定5毫克－10毫克每日，氯硝安定1毫克－2毫克每日。
　　（2）、丁螺环酮：是近年发现的一种新药，其药理性质与BZ完全不同。
　　有很多对照研究表明对焦虑症和BZ一样有效，优点是无耐受性，无滥用危险，抗焦虑作用的同时无明显镇静作用，因此一般不影响患者日常生活功能。