腹部肿块的诊断和鉴别诊断

一.腹腔肿块与腹壁肿块的鉴别
　　在腹部发现肿物时应首先确定是腹壁肿物还是腹腔肿物。腹壁肿物如脂肪瘤、皮下脂肪结节、腹壁脓肿、脐囊肿等，位置较表浅且可随腹壁移动，当患者坐位或收紧腹肌时，肿物更显著腹肌松弛时肿物即不明显。检查时令患者仰卧位起坐时，如肿块仍然清楚可触及为腹壁肿物；如系腹腔内包块往往不能触及。
二.右上腹部肿块
　　(一).肝脏肿大
　　(二).胆囊肿大
　　1.急性胆囊炎 约1/3的患者可触及到肿大的胆囊。本病诊断并不困难。患者常有发热寒战、恶心、呕吐、腹胀及右上腹剧痛腹痛剧烈间歇性加剧，可向右肩部放射。右上腹可有压痛及肌紧张，墨菲氏征阳性，部分患者有黄疽。根据上述症状和体征可做出诊断。
　　2.胆囊积水 是由一种慢性化学性炎症引起。由于胆囊管阻塞，胆汁滞留于胆囊内，胆色素被吸收而引起化学性刺激发生慢性炎症。
　　腹部检查可触及肿大的胆囊有轻度压痛或无压痛，临床诊断较困难。B型超声CT检查可协助诊断，本病确诊依靠手术探查。
　　3.淤胆性胆囊肿大 由于肝外胆道梗阻所致的淤胆性胆囊肿大，可见于壶腹癌及胰腺癌。常有典型的梗阻性黄疽的临床表现如皮肤巩膜黄染、皮肤瘙痒、陶土样便，直接胆红素增高，B型超声、CT检查可辅助诊断如系胰头癌，X线钡餐造影可见十二指肠环扩大。
　　4.先天性胆总管囊肿 本病又称胆总管囊性扩张，胰胆管合流异常综合征，多属先天性发育畸形是一种少见疾病。患者多为女性青少年与儿童。如果在右上腹发现较固定的不随呼吸运动的囊性肿物，临床上有右上腹钝痛或无疼痛，间断发热及黄疽。X线检查对本病的诊断有较大的意义。X线腹平片可见右上腹致密肿块影。钡餐造影显示，胃向左前方移位，十二指肠向左前下方移位十二指肠环增大，结肠肝曲向下移位。胆囊造影多不显影。内镜逆行胰胆管造形术对本病诊断价值很大。B型超声和CT检查可显示肿物呈囊性，明确提示肿物位置和大小一般能确诊，部分患者需在手术探查时确诊。
　　5.胆囊癌 胆囊的肿瘤，多为50岁以上的中、老年女性临床上可有右上腹痛、黄疽。进行性食欲缺乏消瘦。多并发于胆囊结石症。常被胆石症症状掩盖，借助胆囊造影、B型超声、CT、MRI、选择性腹腔动脉造影可提示诊断。有时确诊须手术探查。
　　6.胆囊扭转 发病急剧，突然右上腹持续性剧烈绞痛。向右侧后肿及背部放射，短时内可在右上腹触及肿大的胆囊，表面光滑，明显压痛，右上腹肌紧张。肿大的胆囊可随呼吸移动。若无胆石症病史，发病初期无发热、白细胞不高，临床上与急性胆囊炎、胆石症鉴别困难。常须紧急手术探查方能明确诊断。
　　(三)肝曲部结肠癌
　　本病常有右上腹部不适感或疼痛可有血便及不完全性肠梗阻，有时可在右上腹部触到条状肿块，质地硬，钡剂灌肠造影与结肠镜检查有助于确定诊断。
三.中上腹部肿块
　　中上腹部肿块常见于胃部疾病胰腺肿物。肝左叶肿大、肠系膜肿物小肠肿物等。
　　(一).胃部的肿块
　　1.溃疡病 一般单纯的胃十二指肠溃疡不会出现上腹部肿块。常见于溃疡病并发慢性穿透性溃疡或者幽门梗阻。在出现这些并发症之前可有典型的溃疡病病史如慢性发病、周期性发作、疼痛的节律性及泛酸烧心等发生慢性穿透性溃疡以后疼痛的节律性消失，疼痛向背部放射。常规治疗无效常因与周围组织粘连在上腹部形成包块。包块边界不清，有压痛，X线钡餐造影、胃镜检查可助诊断。部分患者须经手术探查。溃疡病并发幽门梗阻时，在中上腹部可触及到有压痛的肿块。患者常伴顽固性恶心呕吐，呕吐物含有宿食。上腹部可见胃型及胃逆蠕动波胃部有震水声。根据临床表现诊断一般不难。
　　2.胃癌 胃癌患者在上腹部出现肿块时已属中晚期。临床上常有进行性的食欲缺乏。消瘦或贫血便隐血试验持续阳性。上腹部肿块界限不清、不规则质硬、压痛不明显.可以移动。有时可在左锁骨上窝触及肿大的淋巴结、X线钡餐造影、胃镜检查可确诊。
　　3.胃粘膜脱垂症 有时可在幽门区触到柔韧的包块。临床上出现以下情况要考虑到胃地脱垂的可能性。①不规则的上腹痛右侧卧位时疼痛加重;②不明原因的上消化道出血;③没有溃疡病病史而发生幽门梗阻。确诊有赖于X线钡餐造影。典型的影像呈张伞状幽门管增宽。胃镜下可见到胃粘膜进人十二指肠或由十二指肠脱出。由十二指肠退出的霸膜常有充血水肿或有出血
　　4.胃部的其他肿瘤 胃肉瘤、胃平滑肌肉瘤乃胃霍奇金病，均较少见。X线钡餐造影对鉴别诊断也有困难。常在手术中做冰冻切片方能确诊。
　　5.胃石症 胃石症 常见的有胃柿石、胃毛发石。柿石多见于男性毛发石多见于女性，病史中有吃柿子、瘦肉毛发史。上腹胀满，疼痛恶心、呕吐等。上腹部可触及能移动的肿物，X线检查发现可移动的阴影或胃镜检查发现结石便可确诊。
   (二).胰腺的肿块
　　胰腺的肿块见于胰腺的炎症囊肿及胰腺囊腺瘤等。
　　1.胰腺炎 少数急性胰腺炎患者，有时在左上腹部或脐部可触及边缘不清、有明显压痛的肿块肿块可能由胰腺肿大、局限性腹膜炎。胰腺脓肿或囊肿所致一般都有急性胰腺炎的病史。如发热、剧烈的上腹痛恶心、呕吐等症状。上腹可有压痛及反跳痛血、尿淀粉酶升高有助于诊断。
　　2.胰腺囊肿 胰腺囊肿可分为真性囊肿和假性囊肿。真性囊肿临床上少见，一般多数体积小又位于腹膜后，一般无特殊临床表现。假性囊肿临床上较多见，约 75%的患者继发于急性或慢性胰腺炎。20%发生在外伤以后。其余是其他原因所致。在临床上有以下情况者应考虑胰腺假性囊肿的可能：①急性胰腺炎或胰腺外伤后，上腹出现囊性肿块并逐渐增大;②伴有上腹痛或不适感，餐后腹胀恶心、呕吐、食欲缺乏等消化不良症状或有血糖、尿糖增高;③X线钡餐造影可见胃、十二指肠或横结肠有受压推移，表现位于胰头的囊肿可使十二指肠环扩大。腹平片有时可见到囊壁有钙化。静脉肾盂造影可显示左肾向下移位，左侧横隔抬高;④B型超声、CT、MRI检查发现腹腔有囊性肿物，如能除外其他脏器的囊肿如肝囊肿多囊肾、肠系膜囊肿、卵巢囊肿等)便可做出诊断，如有血、尿淀粉酶的增高更支持诊断。
　　3.胰腺癌、40岁以上的患者，临床上出现顽固性的上腹胀上腹痛、以及进行性的体重减轻或有脂肪泻，应注意胰腺癌的可能性由于胰腺本身解剖位置深在，同时胰腺和肝、胆的关系密切很多肝胆和胰腺疾病的症状相似，鉴别诊断比较复杂。因此胰腺癌的早期诊断十分困难。如果上腹部肿块可疑为胰腺癌，可做以下检查帮助诊断：
　　x线检查：①钡剂造影可有十一指肠环增宽，十二指肠降部胰腺侧呈“倒 3征”，胃和十二指肠横部多被推向前方横结肠向下方移位;②选择性动脉造影，胰腺内部或邻近血管被肿瘤包裹而显影不良、血管移位受压等。癌肿内血管显影不良。
　　经纤维内镜逆行胰胆管造影出(ERCP)ER-CP可显示胰腺管狭窄扭曲或梗阻。
　　十二指肠镜检：可在直视下观察壶腹的情况有无肿瘤存在。收集胰液行细胞学检查。
　　B型超声CT、MRI检查：可显示胰腺内占位性病变的位置、大小性质、胰腺的外形变化，胆总管和胰管有无扩张等是诊断胰腺肿块的重要手段。
　　胰腺穿刺行活体组织检查：经皮胰腺穿刺或通过胃镜行胰腺穿刺吸取活组织做病理学检查具有确诊意义。对诊断十分困难者可开腹探查。
　　(三).肝左对肿块
　　肝左叶肿块可见于左叶肝癌阿米巴肝脓肿、肝囊肿。一般行B型超声检查，cT或MRI检查可做出诊断。
　　(四.)肠系膜与网膜肿块
　　1.肠系膜淋巴结结核 常为腹膜结核的一部分，多见于儿童与青少年，肿大的肠系膜淋巴结互相粘连成较大的四块，边缘不齐，位置较深，中等硬度，急性期可伴有脐周剧烈腹痛、发热等。慢性期，X线腹平片可见钙化现象，临床上如能除外肿瘤，可行抗结核诊断性治疗。如疗效不佳，宜做手术探查明确诊断。
　　2.肠系膜囊肿及大网膜囊肿 多见于女性，肿物表面光滑、有囊性感有一定的移动性。无压痛。钡餐造影及泌尿系造影可除外肠管内及肾脏病变，还可发现肠管受压现象。B型超声、CT或MRI往往可提示囊性肿物但肿物的确切来源须手术探查方能确诊。
　　(五).小肠的肿瘤
　　小肠肿瘤较肠道其他部位肿瘤少见，2/3为恶性肿瘤，恶性肿瘤以肉瘤最多。小肠癌甚少。患者有以下情况之一或多项者，应考虑有小肠恶性肿瘤的可能性：①短期内体重明显减轻，乏力，经常腹痛或无明原因的柏油样便;②慢性腹泻发热伴急性或慢性肠梗阻;③腹部肿块;④X线造影或内镜检查能除外胃及结肠病变。如果临床征象可疑，便隐血阳性，应做小肠系统检查以协助诊断。
　　(六).腹主动脉瘤
　　肿块多位于上腹部有膨胀性搏动，不随呼吸移动，有压痛消瘦的患者可触到震颤，可听到滚筒样杂音。常有动脉硬化梅毒及外伤史，由梅毒所致者，梅毒血清反应阳性X线平片可有椎体受浸，但椎间盘正常。多普勒超声CT、ECT、MRI等检查可提供诊断。

四.左上腹部肿块
　　(一).脾肿大
　　(二).游走脾
　　脾脏离开其解剖位置而游离到其他部位时称为游走脾或称游动脾。产生脾游走的原因是脾肿大及脾蒂与韧带松弛。可因腹壁松弛或腹外伤而诱发，好发于中年妇女，尤其是多次妊娠的经产妇或内脏下垂患者。
　　游走牌一般不产生临床症状如果压迫或牵引附近器官可产生相应症状。如胃被牵引可出现腹痛、恶心、呕吐、暧气等症状。如游走至盆腔压迫膀胱，可出现排尿困难；压迫直肠可出现里急后重等症状。主要诊断依据是：①腹腔内触及表面光滑有弹性感的肿物，肿物有切迹能活动，无压痛;②叩诊脾区浊音界消失;③B型超声脾区无脾脏而在其他部位发现声影与脾相似有切迹的肿物可提示诊断。X线气腹造影也可提示诊断。
　　(三).胰腺的肿瘤与胰腺囊肿参考本节“胰腺囊肿”与“胰腺癌”
　　(四).脾曲的结肠癌
　　牌曲结肠癌有时可因癌组织增生并向周围浸润，在左上腹可触及肿块，肿块硬，不光滑可以活动。常伴肠梗阻用便紊乱、便血等钡剂灌肠及肠镜检查可明确诊断。

五.左、右腰腹部肿块
　　(一).肾脏下垂与游走肾
　　正常人肾脏在腹腔内一般不能触到当有肾下垂或有游走肾时则可触及肾脏。肾下垂与肾多发生于20-40岁之间的瘦长型的女性。多见于右侧，但也可见于双侧。临床上多无症状，如有症状一般为腰酸、腰痛、血尿等症状身体瘦弱的患者可触及位置较低的肾下极，呈圆钝形，质实而有弹性表面光滑，当被触及时患者有恶心或不适感。肾移位可分为三级：第1级仅能触到肾脏下极或肾体的一半;第2级，能触到整个肾脏;第3级：肾脏可越过脊柱线游走至对侧腹腔。先天性肾异位较固定不能被推回肾窝内。B型超声与静脉肾盂造影有助于肾下垂与游走肾的诊断。
　　(二).巨大肾积水
　　一般以内容l000ml以上的肾积水称为巨大肾积水常见的病因有先天性肾盂、输尿管连接部狭窄后瘤或结石等。主要症状有腹痛
　　腰痛血尿等。腰腹部可触及囊性肿块。主要诊断依据有：①腰腹部一侧性逐渐胀大的囊性肿块肿块光滑，无压痛;②大量排尿后肿块可迅速缩小，尿量减少时肿块可增大;出③肿块向外伸延至能棘肌外缘有波动感;④尿检查无明显异常;⑤B型超声、CT检查一般可提供诊断;③静脉肾盂造影患侧不显影，健侧显正常逆行输尿管造影显示患侧输尿管向对侧移位，输尿管上端有梗阻;①经腰部穿刺做肾孟造影是最可靠的诊断，可以明确肾积水的原因和部位为制定手术治疗方案提供依据。巨大肾盂积水须与卵巢囊肿，肠系膜囊肿胰腺囊肿、肾囊肿、多囊肾及肾上腺囊肿相鉴别
　　(三).肾盂积脓
　　由肾盂积水继发化脓性细菌感染而引起患者可有恶寒或寒战、高热、肾区压痛与叩击痛血中白细胞增多，中性粒细胞核左移。可排脓尿或菌尿尿培养常有大肠杆菌生长。
　　(四).先天性多囊肾
　　先天性多囊肾有婴儿型与成人型婴儿型病情严重，多于二岁内死亡。成人型病情较轻起病缓慢，多在成年以后才发病。多为双侧一侧比较明显。如为单侧，以左侧多见多囊肾可以很大，可为正常肾的5-6倍，形态近似球形早期患者可无症状或仅有腰痛或腰部不适感。随着囊肿的增大，腰痛逐渐加剧从一侧发 作性疼痛转为持续性双侧痛。中期可出现头 痛、呕吐血尿、蛋白尿、管型尿高血压等症状。 晚期可出现尿毒症。
　　主要诊断依据：①双肾区触及结节状的球形肿块质韧、无明显波动感;②单侧肾脏肿大伴有肾功能减退者;③肾区肿块伴有血尿或高血压者;④B型超声、CT及肾盂造影对本病的诊断有重要价值。
　　本病须与单纯性肾囊肿及肾包虫性囊肿相鉴别肾囊肿一般无肾功能损伤。肾包虫性囊肿，常伴有其他脏器的包虫病血中嗜酸性粒细胞增多。包虫抗原皮内试验阳性，间接血凝试验阳性
　　(五).肾脏的肿瘤
　　肾良性肿瘤少见常见的恶性肿瘤有：肾癌，肾癌是最常见的肾脏肿瘤，约占肾脏肿瘤的75%多见于男性，好发于 4O-60岁之间。肾盂癌男性多见，血尿为其主要症状。肾胚胎瘤是婴幼儿常见的恶性肿瘤之一。肾肉瘤，临床少见生长迅速，可在短期内形成巨大肿块。
　　肾脏的恶性肿瘤其肿物多位于腰部或可被推回腰部呈肾形，可随呼吸移动。诊断依靠膀胱镜检查及肾盂造影。膀胱镜检查发现患侧输尿管口喷血提示肾盂癌，肾盂造影显示充盈缺损及肾盂肾盏变形。B型超声CT、核磁共振MRI)检查对诊断也有很大帮助。
　　(六).原发性腹膜后肿瘤
　　原发性腹膜后肿瘤系发生在腹膜后间隙的肿瘤肿瘤可来源于脂肪组织、结缔组织、筋膜肌肉、血管、神经及淋巴组织肿瘤或良性或恶性，男性多发。
　　患者早期常无症状直至肿瘤生长到相当大时方出现症状。一般恶性肿瘤全身情况较差，肿瘤生长快肿块不规则、质硬。良性肿瘤全身状况良好肿瘤生长慢，表面光滑或呈囊性。常见的临床症状有腹胀腹痛。肿大至一定程度时，邻近的器官和脏器受压可出现相应的症状
　　诊断方法：①胃肠钡餐造影钡剂灌肠可发现胃肠受压现象;②肾盂造影可除外肾脏疾患;③腹膜后充气造影对诊断腹膜后肿瘤有重要价值;④B型超声、CT、MRI对诊断也有很大的帮助。
六.右下腹肿块
　　右下腹的肿块常见的有炎性肿块回盲部的结核与肿瘤，女性的附件肿物等十
　　(一).阑尾周围脓肿
　　是急性阑尾炎的主要并发症急性阑尾炎治疗不及时可发生穿孔，在穿孔前阑尾已被大网膜及肠段所包裹，穿孔后化脓性感染局限于阑尾周围形成阑尾周围脓肿
　　诊断：①典型的病史如右下腹痛、恶寒或寒战、发热白细胞增高等;②肿块于病后2-3d出现，为圆形边缘不规则，明显压痛局部有肌紧张;③直肠指检可触及脓肿壁。一般不须特殊检查便可确诊。
　　(二).回育部的结核
　　增殖型肠结核常在回百部或升结肠形成肿块患者多为青壮年，女性多于男性，病程发展缓慢常见的症状有腹胀、腹痛、腹泻或腹泻与便秘交替出现可有低热、盗汗等症状。右下腹可触及肿块质地中等硬度、表面不光滑。继续发展可出现不完全性肠梗阻主要诊断依据：①临床上有结核病史，出现右下腹痛、腹泻或腹泻与便秘交替出现或有不明原因的肠梗阻;②蝴钡餐造影或钡剂灌肠回盲部有充盈缺损影像;③结肠镜检查取病理活检可确诊;④诊断困难者可给抗结核药物做试验性治疗。
　　(三).克隆氏病（Crohns)病
　　又称局限性肠炎节段性肠炎、肉芽肿性小肠结肠炎。本病和溃疡性结肠炎统称为炎症性肠病主要临床特点为腹痛、腹泻、腹块瘦管形成和肠梗阻。可伴有发热、营养障碍等表现发病年龄多在15-40岁，男性多于女性。
　　对本病的诊断：青壮年患者有上述临床特点;经X线造影或结肠镜检查发现病变主要在回肠末端与邻近右侧结肠或呈节段性改变者应考虑本病。组织学检查发现有非干酪样肉芽肿组织，能排除其他有关疾病可做出本病的诊断。根据世界卫生组织提出的临床病理概念，日本于1976年制定的诊断标准为：①非连续性或区域性病变;②病变鼓膜呈铺路石样或纵行溃疡;③全层性炎症性病变;伴有肿块或狭窄;④结节样非干酪性肉芽肿;⑤裂沟或瘦管;③肛门病变有难治性溃疡，非典型肛瘦或肛裂。具有上述①②、③者为疑诊，再加上④⑤或⑤之一可以确诊。有①、②③中两项，加上④也可确诊。
　　本病须与溃疡性结肠炎肠结核、右侧结肠癌相鉴别。
　　(四).盲肠癌
　　右下腹肿块是盲肠癌最常见的体征有以下的临床特点：①发病年龄在50岁以上;②病 双侧性。肿块表面不光滑或呈结节状，可伴有不同程度的下腹痛与腹胀子宫出血，月经紊 乱、腹水等症状良性与恶性卵巢肿瘤的鉴别要点为：①良性肿瘤病程长，下腹部的肿块逐渐增大，恶性肿瘤病程短肿块生长迅速;②良性肿瘤早期一般无症状;恶性肿瘤早期即出现压迫症状，且呈进行性;③良性肿瘤肿块多为囊性、表面光滑有移动性。恶性肿瘤肿块多为实质性，表面不平或呈结节状肿块固定，一般无移动性;④良性肿瘤多滩水，全身状况良好;恶性肿瘤多有血性腹水腹水中可找到瘤细胞。]
　　七.下腹部肿块
　　(一).膀胱肿瘤
　　本病是泌尿外科常见病在泌尿生殖系统肿瘤中是最常见的肿瘤。膀航肿瘤多见于男性，男女之比为3-4：1好发年龄为50一70岁。主要的临床表现是血尿，其次是尿频尿痛和夜尿增多。位于膀既颈或带蒂的肿瘤可引起排尿困难或尿储留。有时可在耻骨上触及肿块诊断：膀胱肿瘤的诊断主要依靠膀胱镜检查。B超、CT检查对诊断也有很大帮助。尿细胞学检查也占有重要地位。膀胱造影可协助诊断。其他方法有流式细胞学技术、检查标志染色体特异性红细胞吸附试验。
　　(二).子宫肿瘤
　　1.子宫肌瘤 子宫肌瘤是女性生殖系统常见的良性肿瘤，好发年龄为30-50岁。较大的肿瘤常在下腹部形成肿块，可有压迫症状，如盆腔部的沉坠感。尿频或尿储留便秘、下肢水肿等。常伴有月经失调痛经、白带增多等症状。肿块具有实体感质韧、表面光滑、可向前后及左右移动但不能上下移动。根据年龄、不育史症状、体征及妇科检查不难做出诊断。较大的呈囊性变的子宫肌瘤须与卵巢囊肿鉴别B超、CT检查对诊断有较大帮助。
　　2.子宫肉瘤 子宫肉瘤较少见。多见于40岁以上的妇女。如常在绝经期后出现子宫迅速增大，同时伴大量的不规则的阴道出血，下腹痛如肉瘤发生溃烂，则有恶臭液体自阴道流出。子宫肉瘤的诊断主要依靠从子宫腔内刮出肿瘤组织或手术切除后做病理活检。
　　3.子宫内膜癌 子宫内膜癌多发生于50-60岁的妇女。发病前往往有功能性子宫出血。当浸润至邻近组织时有时可在耻骨上部深处触及到不规则、质地坚硬、呈结节状的肿块B超、CT检查可协助诊断，最可靠的诊断方法是宫腔内刮出物病理活体组织检查。
八.左下腹肿块
　　(一).溃疡性结肠炎
　　溃疡性结肠炎常见的症状是腹痛腹泻，多为粘液血便伴有里急后重。部分患者可在左下腹部触及腊肠形状的肿块，一般为挛缩或增厚的结肠。主要依靠X线钡剂灌肠和肠镜检查进行诊断。
　　(二).直肠乙状结肠癌
　　直肠癌在临床上多见但腹部不易触及到包块。乙状结肠癌向邻近组织浸润，可在左下腹部触到质硬呈结节状、不移动的肿物。常伴腹泻便血。诊断需X线钡剂灌肠及结肠镜检查。肠镜活组织病理检查应与直肠、乙状结肠血吸虫病性肉芽肿及乙状结肠侧巴性肉芽肿相鉴别。
　　(三).左侧的卵巢肿瘤
九.广泛性与不定位性腹部肿块
　　(一).结核性腹膜炎
　　干酪型及粘连型结核性腹膜炎常可在腹部触及大小不等界限不清楚、有压痛的肿块。患者常伴发热盗汗，偶尔可出现肠梗阻。本病常有腹膜外的结核病灶抗结核治疗效果良好。有时与腹腔恶心淋巴瘤不易鉴别，须手术探查明确诊断
　　(二).腹膜的转移癌
　　腹壁转移癌常来源于胃肝、胰腺、结肠直肠等消化系统恶性肿瘤及卵巢癌。在腹部可触及大小不等、形状不规则质地坚硬的肿块。多有较大量的腹水，影响触诊排放腹水后触诊更清楚。诊断的要点是找到原癌灶及在腹水中找到癌细胞。