黑素瘤诊断要注意的事项有什么？

对恶黑的组织学诊断，不仅要求诊断是否为恶黑，还应观察其组织学分型与侵袭程度等，这些对指导治疗与判断预后有帮助。现分述于后：        1、组织学分型        （1）恶性雀斑样痣黑素瘤  除见侵袭性恶性黑素瘤变化外，邻近表皮内可见恶性雀斑样痣原位恶黑病变。        （2）浅表扩散性恶黑  除见侵袭性恶黑病变外，邻近表皮内可见Paget样原位恶黑病变。        （3）肢端黑素瘤  同时可见水平放射性生长及垂直侵袭性生长的恶黑病变。        （4）结节性恶黑  侵袭真皮深部为主，邻近表皮无原位恶黑病变。        2、侵袭深度  根据恶黑瘤细胞的侵袭深度常分为下列5级，恶黑患者的5年死亡率随级别增长而增高，Ⅱ级为8％，Ⅲ级为35％，Ⅳ级为46％，V级为52％。        Ⅰ级  限于表皮；        Ⅱ级  侵入真皮乳头层；        Ⅲ级  侵入扩展至乳头下血管丛，但尚未进入真皮网织层；        Ⅳ级  侵入真皮网织层；        Ⅴ级  侵入皮下脂肪层。        3、肿瘤厚度  1970年Breslow提出用目镜测微器测定肿瘤的厚度。肿瘤的侵袭深度应从颗粒层的顶部算起，直至肿瘤的最深部；如有溃疡形成，则应从肿瘤侵袭最深点上方的溃疡底部算起。厚度＜0.76mm的恶黑一般无转移，不需要摘除局部淋巴结；＞1.5mm的肿瘤要作预防性淋巴结摘除，可使存活率提高一倍；而0.76～1.5mm的肿瘤，摘除淋巴结的价值尚无定论。        4、有无侵犯血管及淋巴管。        （四）鉴别诊断  恶黑有时容易与下列疾病混淆，如色痣(即痣细胞痣)、蓝痣、幼年性黑素瘤(即梭形细胞痣或上皮样细胞痣)等。但恶黑的交界病变范围较大，瘤细胞松散，并可互相融合，整个表皮均可有瘤细胞侵袭，细胞体大，核有异型性，可见较多的有丝分裂象，深部的瘤细胞形态分化不好(即缺乏成熟现象)，并往往有炎症浸润。而良性交界痣病变限于交界部位，细胞不侵犯整个表皮，细胞较小，形态一致，无异型性，无核有丝分裂象。向深部发展时，细胞分化良好，无炎症反应。        恶黑与蓝痣不同点在于蓝痣有好发部位，色泽特殊，组织学上表皮无病变，细胞多为梭形，无异型性与有丝分裂象，也无炎症反应。        最容易混淆的是幼年性黑素瘤，有时鉴别很困难，但后者主要发生于小儿和青年。其出现的怪形多核巨细胞周围常有水肿引起的腔隙，位于深部的细胞常有成熟倾向，而恶黑无此现象。                 转移与预后：恶黑的转移扩散极为常见。尤其是结节性恶黑以及恶黑病变已超过乳头下血管丛水平者(即侵袭深达Ⅳ或V级水平者)，常先发生淋巴管转移，以后发生局部淋巴结转移。血循环扩散出现较晚，但一旦发生，则易发生广泛转移，最常见者为肝、肺及皮肤。如已出现转移，则预后不良。少数患者发生广泛转移后，全身皮肤可以变黑，并带灰蓝色，这是由于表皮基底层内黑素增加以及真皮出现载黑素细胞所致，这些都是晚期患者的表现。恶黑患者的预后与肿瘤的分型、病期、发病部位及病变深度等均有关.                      此外，有人提到其它一些临床表现属于预后不良的表现，例如肿瘤很大，生长迅速，发生破溃等。无黑素的恶黑虽然罕见，但死亡率更高。原发肿瘤的部位也很重要，躯干部的肿瘤，尤其背部容易发生早期转移，而面部、下肢则易于发现，因此预后较好。女性的预后较男性为佳，在我国则以肢端部位为多见，往往较早发生转移，但也有少数带瘤生存十多年者。        仔细作组织学观察，肿瘤侵袭水平对预后关系很大，同时肿瘤直径大于20mm者，肿瘤外形不规则隆起，核有丝分裂多以及发生溃疡者均为预后不良的象征。斑块状损害预后较好。癌细胞的类型与预后也有关，混合细胞型预后较好，梭形细胞型者其次，上皮样细胞型者较差。