胸部肿瘤放射治疗常规
2009-07-29 抗癌健康网
专注健康 关爱生命
第一节 食管癌
食管癌是世界上第七大常见肿瘤，占全部癌症的5%，男性发病率是女性的两倍。食道癌在发达国家较为少见，为常见肿瘤的第15位，而发展中国家较为常见，为第四位。世界上每年几乎近50%的病例发生在中国。
食管癌病因分析表明食管癌的发生与贫穷、饮食受限有关。致癌因素可能为酒精，吸烟，硝酸盐和亚硝酸，腌制食物和过热饮食，水果和蔬菜摄入缺乏。
[诊断要点]
(一) 临床表现:
1. 症状：早期症状轻微,时隐时现。可表现为吞咽梗噎感、吞咽疼痛、呃逆、胸骨后闷胀不适等。中晚期表现为进行性吞咽困难、吐泡沫状粘液、胸背后痛。
2. 体征：部分病例伴有锁骨上淋巴结肿大。病变累及喉返神经者，可有声嘶，声带麻痹。
（二）分期检查：
1． 详细询问病史和仔细的体格检查。
2． 影像学检查：
（1） 食管钡餐造影：能够了解病变的部位，长度，粘膜改变、是否有溃疡穿孔征象以及X线病理分型（髓质型、蕈伞型、溃疡型、缩窄型和腔内型）。
（2） CT或MRI检查：了解病变的外侵程度，与周围器官的关系，纵隔淋巴结转移情况。为合理选择治疗方案提供依据（是否适合手术），为放疗计划设计提供参考。
（3） 食管腔内超声检查：有利于更为准确的术前和放疗前分期诊断。该检查方法尚不普及。
3． 细胞学和/或病理检查：食管拉网细胞学检查，锁骨上淋巴结穿刺细胞学检查。锁骨上淋巴结活检或食管镜下取组织活检。以获得组织学诊断。
4． 食管镜检查：观察肿瘤的部位、大小和形态。同时取得组织学和/或细胞学检查。
[治疗]
（一） 治疗原则：
1． 手术和放疗是食管癌的主要治疗手段。
2． 术前放疗能够提高手术切除率，降低T分期，降低淋巴结转移率，对生存率有一定程度的提高。
3． 手术后有残存的病例宜行术后放疗；术后病理诊断肿瘤有外侵或有淋巴结转移的病例术后放疗可能有益。
4． 颈段和上胸段食管癌放射治疗敏感，可首选根治性放射治疗或放疗加手术的综合治疗。
5． 术前化放综合治疗，放疗和化疗的综合治疗是目前临床应用研究的趋势。
（二） 放射治疗
1． 根治性放疗的适应证：病人一般情况中等；病灶长度一般不超过8cm；无严重食管梗阻，能进半流质饮食；无锁骨上淋巴结转移，无声音嘶哑，无远地转移；无穿孔前X线征象；无显著胸背疼痛。
2． 姑息性放疗适应证：用于不适合根治性放疗的病人，治疗目的是减轻痛苦，改善生活质量，延长生命。
3． 放射治疗计划设计：
（1） 靶区的确定：根据食管钡餐造影片确定病变的长度，放射野的上下界在病变上下端外放3－4cm。CT扫描有助于确定肿瘤的横向侵犯范围。射野宽度可根据CT所示病变宽度外放1－2cm。
（2） 照射野设计：采用多野照射技术（如前野＋两后斜野，前后野＋前斜和后斜野，等）。要确保靶区内剂量分布均匀，同时注意保护正常组织（脊髓、肺和心脏）。
（3） 根据治疗计划，在模拟机下定位设野，确定治疗计划是否能够实现，以及对机架角和机头角（head angle）进行必要的调整。
（4） 照射的时间－剂量：采用60Coγ线或4－8MV X线照射，每周5次，每次180－200cGy，总剂量60－70Gy/6－7周。也可以采用超分割照射，后加速分割照射等技术。
（5） 疗中观察检查项目：除一般的临床观察项目和临床症状的改善情况外，要注意观察放射性食管炎、放射性肺炎的出现时间和程度并进行分级。疗中1－2次的食管钡餐检查，模拟机下校位，以便了解治疗效果，及时修正治疗计划。另外，食管癌病人因进食困难，摄入量不足，常伴有营养不良，要注重支持治疗。
3． 腔内近距离后装放射治疗，主要应用于病灶浸润不深或根治性放疗后局部复发病人，治疗应与外照射配合进行。
（二〕 术前放射治疗
术前放疗可以缩小局部肿瘤，杀伤活跃的癌细胞，使肿瘤周围小血管和淋巴管闭塞，从而提高手术切除率，降低转移率。主要适用于估计有可能手术切除的病例。通常术前照射20～40Gy/2～4周，休息2～4周后手术。
（三） 术后放射治疗
手术中原发灶或局部转移灶有残留或切端阳性时，放银夹标记，术后伤口愈合即可放射治疗。一般在术后2～4周后照射50～60Gy/5～6周。根治术后切缘阴性、淋巴结阴性，给予预防性照射50Gy/5周，较局部复发或转移后再照射好。
（四） 放射治疗与药物综合治疗
目前还在研究阶段，一般认为DDP、5－Fｕ等化疗药物对射线有增敏作用。特别是DDP，在放射治疗中同时应用DDP40～60ｍｇ/周静滴，作为增敏剂可以提高疗效。
第二节 原发性肺癌
原发性肺癌的发病率在逐步递增，现约占肿瘤发生率的16％，其发病率和死亡率在北京、上海等大城市居恶性肿瘤的首位。肺癌的病理类型分为非小细胞肺癌（non-small cell lung cancer CLC）和小细胞肺癌（small cell lung cancer ）。非小细胞肺癌约占80％，小细胞癌20％左右。肺癌的早期诊断困难，临床诊断的肺癌病例中，早期可手术病例（I、II期）仅占20％左右，局部晚期病例（III 期）约占40％，另有40％的病例在确诊时已伴有远地转移。
[诊断要点]
1．病史：长期的吸烟史、职业环境、家族史。
2．临床表现：最常见的症状为刺激性干咳，咳嗽性质改变、痰血、胸痛、声音嘶哑，气急、呼吸困难以及转移所致的相应症状和体征。肺癌的肺外表现甚多，除了常见的发热、消瘦等全身症状，还可有异位激素分泌、神经肌肉系统、结缔组织和骨骼系统、脉管系统、血液系统以及皮肤表现，识别肺外表现有助于提高肺癌的诊断。
3．放射学检查：胸片正侧位、分层摄片、胸部CT及MRI了解胸腔病变范围及扩展情况。若有相应症状需作其它部位有关影像学检查，除外转移性病灶。
4．B超：常规排除肝脾、肾、肾上腺、腹部淋巴结等部位转移病灶，并行胸腔积液测定。
5．其他诊断方法：痰液找癌细胞检查。浅表肿块或种大淋巴结穿刺、活检；纤维支气管镜检查、胸腔镜、纵隔镜、骨髓穿刺活检、放射性核素骨扫描、相关生化和免疫检查均有助于诊断的确立，可酌情选择。
[治疗]
（一） 非小细胞肺癌
1． 治疗原则
（1）Ⅰ～Ⅱ期：以手术治疗为首选。对不能耐受手术或坚决拒绝手术者可行放射治疗。
（2）Ⅲa期：对可手术的病例，目前仍以手术治疗为主要治疗手段。由于单纯手术疗效差，术后需要行辅助性放疗和化疗。这类病例是目前临床研究比较活跃，包括术前放化综合治疗（Chemoradiotherapy）和单纯化放综合治疗的研究。对手术切除有困难者，可先试行术前化放疗，然后重新考虑手术的可能性。对无手术指征者，采用放疗和化疗的综合治疗，以及三维适形放射治疗的临床应用研究。
（3）Ⅲb期：根据病人的具体情况，采用放疗和化疗综合治疗。
（4）Ⅳ期：以全身化疗为主，辅以免疫治疗和中药治疗。放疗仅作对症处理的手段。
2． 放射治疗
根治性放疗：照射范围应包括临床肿瘤和亚临床灶，并包括临床肿瘤边界以外1～2cm正常肺、亚临床灶外1cm左右正常组织。肺尖癌需照射原发灶、同侧锁骨上淋巴结引流区，以及同侧肺门、纵隔淋巴结，伴有Pancoast综合征者还包括与原发灶相应水平的椎间孔。肺脏Dmean≤20Gy;食管V50<20%,Dmax≤80Gy,心脏V50<67%,V65<33%
（1）常规照射方法：为每日1次，1.8～2Gｙ/次，每周5次。亚临床区剂量为40～50Gｙ/20～25次，共4～5周；临床肿瘤区剂量为60～70Gｙ/30～35次，共6～7周。脊髓4～4.5周受量不超过40～45Gｙ/20～23次。
（2）超分割放射：射野每日照2次，两次间隔大于6ｈ，1.1～1.2Gｙ/次，每周10次。亚临床灶剂量为50～55Gｙ，临床肿瘤区剂量为65～72Gｙ。
（3）姑息性放疗：放疗范围仅对临床肿瘤区。剂量方法参照根治性放疗。某些仅为减轻症状的可选用加速放疗，肿瘤床剂量为2周30Gｙ/10次，也有用常规放疗方法40Gｙ/20次，共4周。需配合其他治疗。
3． 手术与放射的综合治疗：
(1) 术前放疗：放射范围同根治性放疗。常规照射40～50Gｙ/20～25次，共4～5周，一般不超过60Gｙ。也有人试用2周30Gｙ/10次照射。通常放疗后2～4周手术。
(2) 术后放疗：指证：①I、II期病例不做常规术后放疗；②术后有肿瘤残存的病例，③根治术后N2或T3－4N1病例需要进行计划性术后放疗治疗的临床研究，④采用新的放射治疗技术，明确治疗体积，优化剂量分布以降低肺和心脏的受照射体积和照射剂量。⑤总剂量不超过60Gy，分次剂量在2Gy以下，⑥放疗和化疗联合应用时，要注意放疗和化疗毒性作用的相互加强。
4． 腔内近距离后装放疗：仅作为辅助、姑息放疗。适用于气管、支气管腔内肿瘤阻塞产生段、叶、全肺不张或肺炎病人，或外照射后原发肿瘤残留直径不超过3～4ｃｍ，或手术残端阳性或复发者。对根治性放疗者一般与外照射同时进行，每周1次，以距源轴10ｍｍ处作为参考剂量，每次7～10Gｙ，共2～3次。对姑息性治疗病人可单独使用，7～10Gｙ/次，每周1次，共2～4次。
（二） 小细胞肺癌
1. 局限期（LD）病例：治疗原则为化疗、放疗综合治疗。以化疗为主。胸腔放疗能提高局部控制率和生存率。放疗和化疗结合有序贯、交替、同时进行三种方式，目前临床上以序贯方式为常用。
局限型小细胞肺癌放射范围应包括原发灶以及已有淋巴结转移灶，并包括较广泛邻近淋巴结引流区。但近年来有人提倡缩小照射范围，Kies报告了SWOG的随机研究资料即照射靶区包括化疗前的病变范围和化疗两周期残留范围,结果无明显差异.放疗射野的确定需结合考虑肿瘤侵及的范围,所选用的化疗方案及肿瘤对化疗的反应、肺功能、病人的一般情况、放疗剂量、分割方式以及放疗与化疗的组合方式.山东肿瘤医院主张照射野包括化疗前原发肿瘤外1?正常组织、受累淋巴结区和高危转移区.用化疗来控制较广泛淋巴结引流区可能存在病灶。放射剂量亚临床灶区35～40Gｙ/20次，共4周，临床肿瘤50～60Gｙ/25～30次，共5～6周。
经综合治疗后获完全缓解（CR）的病例，目前认为给予脑预防照射能够提高生存率。
2. 广泛型小细胞肺癌 脑预防照射剂量30Gy/15次/3周。放疗仅作为减症治疗，仅照射肿瘤区，照射剂量为2周30Gｙ/10次或40Gｙ/20次。
（三） 上腔静脉压迫综合征
指由于上腔静脉及其分支发生狭窄或阻塞引起头颈部肿胀、紫绀、胸壁静脉怒张以及呼吸困难等症状。据文献报道约85％由原发性肺癌引起，10％由恶性淋巴瘤所致。由肺癌引起上腔静脉压迫征，放疗有一定疗效。放射治疗常规包括原发灶、纵隔区和锁骨上区。常规剂量为2Gｙ/次，60～70Gｙ/6～7周完成。对症状、体症严重者可2.5～3Gｙ/ｄ，共10ｄ，适当配用脱水剂，以后改为常规剂量照射，酌情配合化疗。
[随访]
半年内每2月随访1次，半年至二年，每3月随访1次，二年以上半年随访1次，五年以上1年随访1次。
第三节 纵隔肿瘤
纵隔肿瘤种类繁杂,来源各异,既有原发性又有转移性，诊断有一定难度，治疗原则不尽相同。原发性纵隔肿瘤多数良性，恶性约占10％－25％，儿童纵隔肿瘤恶性约占50％。畸胎肿瘤、胸腺瘤、神经源性肿瘤、胸内甲状腺肿和各种囊肿为最常见的纵隔原发性肿瘤。
【诊断要点】
1． 临床表现 良性肿瘤生长缓慢，大多无症状，偶尔在胸部X线检查时发现，囊肿感染时伴发热、脓痰和咳嗽等症状。恶性肿瘤因其所在部位、侵犯范围不同，其临床表现也不尽相同，除胸闷、胸痛、呼吸困难和咳嗽等最常见症状外，上腔静脉压迫、食管受压均要出现相应症状，部份胸腺瘤并发重症肌无力，胸内甲状腺常有甲亢症状，神经源性肿瘤压迫脊髓或臂丛等神经出现相应症状。
2． 体格检查 除常规体检外，注意检查锁骨上和其他浅部淋巴结，男性纵隔生殖细胞肿瘤应详细检查睾丸，胸腺瘤检查有无重症肌无力表现，胸内甲状腺肿检查有无甲亢表现，神经源性肿瘤应注意有无脊髓和神经压迫。
3． 影像学检查 胸片、胸部CT或MEI可以显示肿瘤的部位、形态和侵犯范围，有助肿瘤的定性、估计肿瘤切除的可能性、放射治疗野设定。前纵隔常见的肿瘤为胸腺瘤、畸胎瘤、胸内甲状腺肿、淋巴瘤和生殖细胞肿瘤，中纵隔有淋巴瘤、支气管囊肿、心包囊肿，后纵隔常见肿瘤为神经源性肿瘤。
4． 实验室检查 血常规，血生化，生殖细胞肿瘤应检测β－HCG、AFP和CEA水平。
5． 特殊检查 纵隔原发性肿瘤有探查指征者可直接开胸探查，不宜开胸探查者可行锁骨上或其他浅部淋巴结活检，无浅部淋巴结肿大者可行纵隔肿瘤穿刺活检或纵隔镜检查，取得病理学诊断，无法进行以上检查的上纵隔合并重症肌无力者可诊断为胸腺瘤。拟诊为淋巴瘤者可进行诊断性化疗或放疗。
[鉴别诊断]
原发性纵隔肿瘤应与纵隔恶性淋巴瘤、纵隔型肺癌、纵隔转移性肿瘤、纵隔结核性淋巴结炎、椎旁脓肿以及大血管畸形、结节病、食管平滑肌瘤等鉴别。
[治疗原则]
1． 良性肿瘤 脓肿、胸内甲状腺肿、神经源性肿瘤以手术治疗为主。
2． 畸胎类肿瘤 以手术为主、肿瘤残留或可疑残留时，术中作好银夹标志，术后放射治疗45～55Gｙ/5～6周；肿瘤广泛，估计手术难切除者，可行术前照射40～45 Gｙ/4～5周，休息3～4周再行手术，恶性畸胎瘤或胚胎癌术后均可进行以DDP为主的联合化疗3～4个疗程。
3． 胸腺瘤 治疗以手术为主，伴有上腔静脉压迫综合征或肿瘤广泛难以切除者，可先行术前放射治疗40～45Gｙ/4～5周，休息3～4周再行手术。I期胸腺瘤（肿瘤包膜完整，镜下无包膜受侵）或称非浸润性胸腺瘤，因术后复发率低，不需进行术后放射治疗。对浸润性胸腺瘤则应给予术后放疗。有肿瘤残留时，淋巴细胞为主型术后放疗剂量50～55 Gｙ/5～6周；上皮细胞为主型60～70 Gｙ/6～7周。无明显肿瘤残留时，淋巴细胞为主型照射40～45 Gｙ/4～5周；上皮细胞为主型照射45～50 Gｙ/4～5周。
对于已有远处转移或胸内肿瘤广泛而无法切除者，应积极进行放疗与化疗综合治疗。部份病人仍可获长期生存。国外近年对胸腺瘤的化疗有较多报道，化疗在胸腺瘤治疗中的价值尚需更多的临床研究予以证实。
胸腺瘤合并重症肌无力者预后较差，手术死亡率较高，此类病人应进行抗胆碱脂酶药物治疗，避免使用可能加重重症肌无力的药物，手术及放疗时应做好突发重症肌无力危象的抢救应急措施。
4． 恶性纵隔生殖细胞肿瘤：原发性纵隔恶性生殖细胞肿瘤甚少见。单纯精原细胞瘤，如已获病理诊断者不必开胸手术，可直接进行放射治疗35～40 Gｙ/4～5周，左锁上区预防放射25 Gｙ/3周；已手术切除者，纵隔区和左锁骨上区应进行术后放射25 Gｙ/3周。非精原细胞瘤恶性生殖细胞肿瘤，包括混合型、肿瘤完全切除者，纵隔和左锁骨上区术后预防放射35～40 Gｙ/4～5周。肿瘤残留者，残留肿瘤放疗剂量应追加至50～55 Gｙ/5～6周。放疗后进行3～4个周期以DDP为主的联合化疗，可提高恶性生殖细胞瘤的疗效。纵隔非精原细胞的恶性生殖细胞瘤，临床表现恶性程度高，预后较睾丸非精原细胞瘤差。治疗前和治疗后定期检测β－HCG、AFP和CEA，作为估计预后和肿瘤复发的指标。
5． 纵隔恶性淋巴瘤的放疗原则 同其他恶性淋巴瘤，应进行化疗和放疗综合治疗。霍奇金病以放疗为主化疗为辅，非霍奇金恶性淋巴瘤的治疗以化疗为主，局部放疗为辅。
第四节 乳腺癌
乳腺癌是女性最常见的恶性肿瘤, 男性乳腺癌只占全部乳腺癌的１％。其发病率有增高趋势。５０－６０岁为发病高峰。乳腺癌发病原因不明，可能与内分泌、环境和遗传因素有关。主要转移途径为区域淋巴结转移，远处转移以肺、骨及肝转移多见。
【诊断要点】
1. 常见症状 表现为无痛性肿块, 质硬、活动或固定。局部晚期时，肿瘤侵及皮肤出现皮肤水肿或桔皮样变，炎性乳癌表现为皮肤红肿热痛，病变进展迅速。同侧腋窝淋巴结肿大。
2. 临床检查 全面体格检查包括双侧乳腺、腋窝及锁骨上淋巴结、心肺、肝等。乳腺肿块必须描述准确测量肿瘤大小，并描述其质地、是否固定、与皮肤及胸壁有无粘连等。
3. 病理及细胞学检查 治疗前行肿瘤穿刺细胞学或病理检查以明确诊断，对乳头溢液可直接进行涂片寻找癌细胞。乳腺癌根治术后或保留乳房手术后的病理检查包括肿瘤病理分类和肿瘤分级，还必须彻底检查腋窝淋巴结的转移程度，并同时检测肿瘤雌激素受体和孕激素受体情况。这些对临床预后的判断和治疗有重要的指导意义。乳腺保留手术还应检查切缘是否干净及切缘与肿瘤的距离。
4. 实验室检查 血常规、肝肾功能、心电图是最基本的检查。还可做其它与预后相关的指标如：p53基因、Her-2/neu(c-er-2)等。
5. 影象学检查
(1) 胸部正侧位片：了解有无肺转移。
(2) 乳腺照片：双侧乳腺钼靶摄影和干板摄影，了解乳腺内肿瘤的大小、数量和钙化灶。
(3) 乳腺Ｂ超：是鉴别良恶性肿瘤的重要手段。
(4) CT/MRI: 对晚期乳腺癌，根据病情做肝、胸腹部、脑部CT或核磁共振检查。
(5) 同位素扫描: 全身骨扫描。
【治疗】
(一) 早期(I/II期)乳腺癌保留乳房手术和放射治疗
1. 适应证
(1) 单发病灶或局灶性显微钙化灶;
(2) 原发灶≤3 cm, 位于乳晕区以外的部位; 对于肿瘤>3 cm的肿瘤, 如果病人要求保留乳房, 可先做术前化疗或放疗,使肿瘤缩小, 再考虑做保留乳房手术;
(3) 腋窝无肿大淋巴结或有小而活动的淋巴结;
(4) 其它: 乳腺足够大, 肿瘤切除术后乳腺外形无明显变化; 无胶原性血管性疾病史及胸壁照射病史.
2. 治疗
早期乳腺癌保留乳房手术后，应做术后放疗，根据病情考虑化疗。
(1) 保留乳房手术:
保乳手术的相对禁忌征
①肿瘤/乳房比值较大②胶原血管病史③乳房较大④肿瘤位于乳头下保乳治疗的绝对禁忌征
①妊娠的头3个月或4、5、6个月②不同象限有2个或2个以上肉眼可见的肿瘤③弥漫模糊或恶性表现的微小钙化灶④乳房区接受过放疗
原发灶行乳腺肿块切除(包括周围2-3 cm正常乳腺组织), 术中对切缘做冰冻切片检查, 如有肿瘤边缘残存, 应再做进一步扩大切除。术中在原发肿瘤部位做金属标记, 以利术后放疗定位。在原发肿瘤切除同时做腋窝淋巴结I和II水平清扫。如果临床腋窝淋巴结阴性时, 可做前哨淋巴结检查。
(2) 放射治疗
靶区：A. 腋窝未做解剖或只做前哨淋巴结检查者, 照射野必须包括患侧乳腺、同侧锁骨上和腋窝淋巴引流区。
B. 腋窝淋巴结清扫术后, 腋窝淋巴结阴性, 仅照射患侧乳腺, 淋巴引流区不需做任何照射。
C. 腋窝淋巴结清扫术后, 腋窝淋巴结阳性, 照射野包括患侧乳腺, 同侧锁骨上和腋淋巴引流区。
照射技术：
乳腺：全乳腺照射时，采用两切线野对穿照射。仰卧位，患侧上肢上举并外展。射野上界位于锁骨头下缘, 以尽量减少肺组织的照射; 下界在乳房皮肤皱折下2 cm; 内切野后界位于体中线; 外切野在腋中线; 切线野的前界位于乳腺外约1 cm。
应用直线加速器4-6 MV X线或钴60 线照射, 全乳照射剂量50 Gy/25次/5周, 全乳照射时不必加填充物, 可采用半野照射。全乳照射50 Gy后用电子线对原发灶补量10-15 Gy/5-7次/1-1.5周。
锁骨上下及腋窝：照射体位同上, 射野上界在环甲膜水平, 下界与切线野上缘衔接, 内界沿体中线至胸锁乳突肌内缘, 外界位于肱骨头内缘(不做腋窝照射时)或肱骨头外缘(做腋窝照射时)。以3 cm深度计算锁骨上照射野为剂量参考点。
应用4-6 MV X线或钴60 线照射50 Gy, 常规分割照射。锁骨上下照射可采用电子线和X线混合照射, 以减少肺组织剂量。
乳腺癌根治术或改良根治术后放射治疗
乳腺癌根治术后应考虑术后放疗和化疗，目前常采用“夹心“治疗，先化疗３周期，放疗，再化疗３周期。
1. 根治术后放疗适应证
(1) 原发肿瘤≥5 cm.
(2) 腋窝淋巴结转移≥4个.
只要有其中一条, 均是术后放疗适应证. 在某些特殊情况下, 如果腋窝淋巴结清扫不彻底时, 需考虑术后放疗。
2. 放射治疗技术
(1) 靶区：乳腺癌根治术后有放射治疗适应证时, 必须照射的靶区包括同侧胸壁、同侧锁骨上和腋顶。同侧内乳区是否照射尚存在争议, 最新的随机研究证明, 内乳区照射或不照射时的内乳淋巴结复发率都在3-4%, 远处转移无区别, 但生存率有待进一步观察. 腋窝淋巴结清扫术后, 腋窝淋巴结复发率低于10%, 放射治疗可加重或增加并发症, 如上肢水肿等, 因此, 不必做腋窝淋巴引流区照射。
(2) 照射技术
锁骨上及腋顶：仰卧位, 背垫15或30度楔形枕, 患侧上肢外展上举摸耳廓. 射野上界在环甲膜水平, 下界在锁骨头下缘, 内界沿体中线至胸锁乳突肌内缘, 外界位于肱骨头内缘 或肱骨头外缘下3～5cm（铅挡肱骨头），下界在模拟定位机下定位，于锁骨体下缘下1cm平行向外延伸至腋前线第3肋骨下缘水平，转向外达外界。以3 cm深度计算锁骨上照射野为剂量参考点，剂量50 Gy。
内乳区放疗适应征：
---腋LN（+）大于或等于4个；
---广泛的血管、 淋巴管癌栓；
---肿瘤穿破淋巴结包膜；
---肿瘤位于内上象限、腋LN（-）但直径>3cm射线源：电子线或电子线+X线或钴60（3—4：1）
胸壁：体位同上, 射野上界为锁骨上及腋顶野下界相接, 内界为体中线, 下界为对侧乳腺皮肤皱折下2 cm, 外界在腋中线, 但照射野必须包括手术疤痕及引流区, 因此, 照射野内外界和下界需根据手术疤痕情况做适当调整。
常规应用B超测定胸壁厚度, 通常用6 MeV 电子线垂直照射, 50 Gy/25次/5周, 如果胸壁厚度<2 cm, 用0.5 cm厚的组织补偿物以保护肺。
乳腺癌根治术后胸壁复发的放射治疗
乳腺癌根治术后既往未做过放射治疗的病人, 如果胸壁复发为单发灶，建议手术切除后再照射. 照射野包括全胸壁及锁骨上、腋顶, 照射技术同上。锁骨上腋窝照射剂量 50 Gy。全胸壁照射 50 Gy后, 复发肿瘤局部补量照射20 Gy。胸壁复发肿瘤巨大时, 可考虑同时合并热疗。
晚期乳腺癌的放射治疗
晚期乳腺癌以化疗为主, 放射治疗作为一种姑息性治疗手段, 能缓解症状, 并减轻痛苦。
1. 骨转移 乳腺癌骨转移疼痛时, 可用放射治疗止疼, 多项随机研究证明, 单次照射 8 Gy和分次照射止痛效果相同。可根据病人的临床情况选用不同的分割方法。广泛骨转移产生的疼痛可用治疗。
2. 脑转移 乳腺癌脑转移时, 放射治疗常能产生较好的姑息效果, 建议全脑照射30 Gy/10次/2周后, 对原发灶做治疗计划后补量。病人有颅高压症状时, 照射应慎用, 放疗同时可使用激素、利尿和脱水制剂。
【护理】
观察皮肤反应, 皮肤出现湿性反应时, 应暂停或终止放疗, 并对症处理。
【随访重点】
1. 早期乳腺癌保留乳房治疗后的病人, 在随诊时应常规做乳腺B超和乳腺X光片检查, 同时观察乳房美容效果。
2. 常规体格检查、胸片、肝肾功能、腹部B超和骨扫描以观察有无远处转移和局部区域复发，必要时做ＣＴ或ＭＲＩ检查。
追加剂量虽可降低复发率，但其美容效果很好+良好者由86%下降至71%；放疗副反应增加，如毛细血管扩张等。故建议有下述适应症者可考虑追加剂量：年龄小于50岁、肿瘤较大、切缘阳性或靠近切缘者，追加剂量一般为10-16Gy。局部淋巴结：既往认为淋巴结阳性或阴性但有高危因素者，BCS+放疗后复发率为20%-25%，现在研究提示若给予全身化疗±TMP（5年），随访10年，复发率为4%（1-3个淋巴结+）或6%（4-9个淋巴结+）。故是否应补充局部淋巴结放疗尚存疑问，目前正有2个大的临床观察（加拿大临床试验组 MA20、EORTC 10925）正在进行以期回答上述问题。
食管癌是世界上第七大常见肿瘤，占全部癌症的5%，男性发病率是女性的两倍。食道癌在发达国家较为少见，为常见肿瘤的第15位，而发展中国家较为常见，为第四位。世界上每年几乎近50%的病例发生在中国。
食管癌病因分析表明食管癌的发生与贫穷、饮食受限有关。致癌因素可能为酒精，吸烟，硝酸盐和亚硝酸，腌制食物和过热饮食，水果和蔬菜摄入缺乏。
[诊断要点]
(一) 临床表现:
1. 症状：早期症状轻微,时隐时现。可表现为吞咽梗噎感、吞咽疼痛、呃逆、胸骨后闷胀不适等。中晚期表现为进行性吞咽困难、吐泡沫状粘液、胸背后痛。
2. 体征：部分病例伴有锁骨上淋巴结肿大。病变累及喉返神经者，可有声嘶，声带麻痹。
（二）分期检查：
1． 详细询问病史和仔细的体格检查。
2． 影像学检查：
（1） 食管钡餐造影：能够了解病变的部位，长度，粘膜改变、是否有溃疡穿孔征象以及X线病理分型（髓质型、蕈伞型、溃疡型、缩窄型和腔内型）。
（2） CT或MRI检查：了解病变的外侵程度，与周围器官的关系，纵隔淋巴结转移情况。为合理选择治疗方案提供依据（是否适合手术），为放疗计划设计提供参考。
（3） 食管腔内超声检查：有利于更为准确的术前和放疗前分期诊断。该检查方法尚不普及。
3． 细胞学和/或病理检查：食管拉网细胞学检查，锁骨上淋巴结穿刺细胞学检查。锁骨上淋巴结活检或食管镜下取组织活检。以获得组织学诊断。
4． 食管镜检查：观察肿瘤的部位、大小和形态。同时取得组织学和/或细胞学检查。
[治疗]
（一） 治疗原则：
1． 手术和放疗是食管癌的主要治疗手段。
2． 术前放疗能够提高手术切除率，降低T分期，降低淋巴结转移率，对生存率有一定程度的提高。
3． 手术后有残存的病例宜行术后放疗；术后病理诊断肿瘤有外侵或有淋巴结转移的病例术后放疗可能有益。
4． 颈段和上胸段食管癌放射治疗敏感，可首选根治性放射治疗或放疗加手术的综合治疗。
5． 术前化放综合治疗，放疗和化疗的综合治疗是目前临床应用研究的趋势。
（二） 放射治疗
1． 根治性放疗的适应证：病人一般情况中等；病灶长度一般不超过8cm；无严重食管梗阻，能进半流质饮食；无锁骨上淋巴结转移，无声音嘶哑，无远地转移；无穿孔前X线征象；无显著胸背疼痛。
2． 姑息性放疗适应证：用于不适合根治性放疗的病人，治疗目的是减轻痛苦，改善生活质量，延长生命。
3． 放射治疗计划设计：
（1） 靶区的确定：根据食管钡餐造影片确定病变的长度，放射野的上下界在病变上下端外放3－4cm。CT扫描有助于确定肿瘤的横向侵犯范围。射野宽度可根据CT所示病变宽度外放1－2cm。
（2） 照射野设计：采用多野照射技术（如前野＋两后斜野，前后野＋前斜和后斜野，等）。要确保靶区内剂量分布均匀，同时注意保护正常组织（脊髓、肺和心脏）。
（3） 根据治疗计划，在模拟机下定位设野，确定治疗计划是否能够实现，以及对机架角和机头角（head angle）进行必要的调整。
（4） 照射的时间－剂量：采用60Coγ线或4－8MV X线照射，每周5次，每次180－200cGy，总剂量60－70Gy/6－7周。也可以采用超分割照射，后加速分割照射等技术。
（5） 疗中观察检查项目：除一般的临床观察项目和临床症状的改善情况外，要注意观察放射性食管炎、放射性肺炎的出现时间和程度并进行分级。疗中1－2次的食管钡餐检查，模拟机下校位，以便了解治疗效果，及时修正治疗计划。另外，食管癌病人因进食困难，摄入量不足，常伴有营养不良，要注重支持治疗。
3． 腔内近距离后装放射治疗，主要应用于病灶浸润不深或根治性放疗后局部复发病人，治疗应与外照射配合进行。
（二〕 术前放射治疗
术前放疗可以缩小局部肿瘤，杀伤活跃的癌细胞，使肿瘤周围小血管和淋巴管闭塞，从而提高手术切除率，降低转移率。主要适用于估计有可能手术切除的病例。通常术前照射20～40Gy/2～4周，休息2～4周后手术。
（三） 术后放射治疗
手术中原发灶或局部转移灶有残留或切端阳性时，放银夹标记，术后伤口愈合即可放射治疗。一般在术后2～4周后照射50～60Gy/5～6周。根治术后切缘阴性、淋巴结阴性，给予预防性照射50Gy/5周，较局部复发或转移后再照射好。
（四） 放射治疗与药物综合治疗
目前还在研究阶段，一般认为DDP、5－Fｕ等化疗药物对射线有增敏作用。特别是DDP，在放射治疗中同时应用DDP40～60ｍｇ/周静滴，作为增敏剂可以提高疗效。
第二节 原发性肺癌
原发性肺癌的发病率在逐步递增，现约占肿瘤发生率的16％，其发病率和死亡率在北京、上海等大城市居恶性肿瘤的首位。肺癌的病理类型分为非小细胞肺癌（non-small cell lung cancer CLC）和小细胞肺癌（small cell lung cancer ）。非小细胞肺癌约占80％，小细胞癌20％左右。肺癌的早期诊断困难，临床诊断的肺癌病例中，早期可手术病例（I、II期）仅占20％左右，局部晚期病例（III 期）约占40％，另有40％的病例在确诊时已伴有远地转移。
[诊断要点]
1．病史：长期的吸烟史、职业环境、家族史。
2．临床表现：最常见的症状为刺激性干咳，咳嗽性质改变、痰血、胸痛、声音嘶哑，气急、呼吸困难以及转移所致的相应症状和体征。肺癌的肺外表现甚多，除了常见的发热、消瘦等全身症状，还可有异位激素分泌、神经肌肉系统、结缔组织和骨骼系统、脉管系统、血液系统以及皮肤表现，识别肺外表现有助于提高肺癌的诊断。
3．放射学检查：胸片正侧位、分层摄片、胸部CT及MRI了解胸腔病变范围及扩展情况。若有相应症状需作其它部位有关影像学检查，除外转移性病灶。
4．B超：常规排除肝脾、肾、肾上腺、腹部淋巴结等部位转移病灶，并行胸腔积液测定。
5．其他诊断方法：痰液找癌细胞检查。浅表肿块或种大淋巴结穿刺、活检；纤维支气管镜检查、胸腔镜、纵隔镜、骨髓穿刺活检、放射性核素骨扫描、相关生化和免疫检查均有助于诊断的确立，可酌情选择。
[治疗]
（一） 非小细胞肺癌
1． 治疗原则
（1）Ⅰ～Ⅱ期：以手术治疗为首选。对不能耐受手术或坚决拒绝手术者可行放射治疗。
（2）Ⅲa期：对可手术的病例，目前仍以手术治疗为主要治疗手段。由于单纯手术疗效差，术后需要行辅助性放疗和化疗。这类病例是目前临床研究比较活跃，包括术前放化综合治疗（Chemoradiotherapy）和单纯化放综合治疗的研究。对手术切除有困难者，可先试行术前化放疗，然后重新考虑手术的可能性。对无手术指征者，采用放疗和化疗的综合治疗，以及三维适形放射治疗的临床应用研究。
（3）Ⅲb期：根据病人的具体情况，采用放疗和化疗综合治疗。
（4）Ⅳ期：以全身化疗为主，辅以免疫治疗和中药治疗。放疗仅作对症处理的手段。
2． 放射治疗
根治性放疗：照射范围应包括临床肿瘤和亚临床灶，并包括临床肿瘤边界以外1～2cm正常肺、亚临床灶外1cm左右正常组织。肺尖癌需照射原发灶、同侧锁骨上淋巴结引流区，以及同侧肺门、纵隔淋巴结，伴有Pancoast综合征者还包括与原发灶相应水平的椎间孔。肺脏Dmean≤20Gy;食管V50<20%,Dmax≤80Gy,心脏V50<67%,V65<33%
（1）常规照射方法：为每日1次，1.8～2Gｙ/次，每周5次。亚临床区剂量为40～50Gｙ/20～25次，共4～5周；临床肿瘤区剂量为60～70Gｙ/30～35次，共6～7周。脊髓4～4.5周受量不超过40～45Gｙ/20～23次。
（2）超分割放射：射野每日照2次，两次间隔大于6ｈ，1.1～1.2Gｙ/次，每周10次。亚临床灶剂量为50～55Gｙ，临床肿瘤区剂量为65～72Gｙ。
（3）姑息性放疗：放疗范围仅对临床肿瘤区。剂量方法参照根治性放疗。某些仅为减轻症状的可选用加速放疗，肿瘤床剂量为2周30Gｙ/10次，也有用常规放疗方法40Gｙ/20次，共4周。需配合其他治疗。
3． 手术与放射的综合治疗：
(1) 术前放疗：放射范围同根治性放疗。常规照射40～50Gｙ/20～25次，共4～5周，一般不超过60Gｙ。也有人试用2周30Gｙ/10次照射。通常放疗后2～4周手术。
(2) 术后放疗：指证：①I、II期病例不做常规术后放疗；②术后有肿瘤残存的病例，③根治术后N2或T3－4N1病例需要进行计划性术后放疗治疗的临床研究，④采用新的放射治疗技术，明确治疗体积，优化剂量分布以降低肺和心脏的受照射体积和照射剂量。⑤总剂量不超过60Gy，分次剂量在2Gy以下，⑥放疗和化疗联合应用时，要注意放疗和化疗毒性作用的相互加强。
4． 腔内近距离后装放疗：仅作为辅助、姑息放疗。适用于气管、支气管腔内肿瘤阻塞产生段、叶、全肺不张或肺炎病人，或外照射后原发肿瘤残留直径不超过3～4ｃｍ，或手术残端阳性或复发者。对根治性放疗者一般与外照射同时进行，每周1次，以距源轴10ｍｍ处作为参考剂量，每次7～10Gｙ，共2～3次。对姑息性治疗病人可单独使用，7～10Gｙ/次，每周1次，共2～4次。
（二） 小细胞肺癌
1. 局限期（LD）病例：治疗原则为化疗、放疗综合治疗。以化疗为主。胸腔放疗能提高局部控制率和生存率。放疗和化疗结合有序贯、交替、同时进行三种方式，目前临床上以序贯方式为常用。
局限型小细胞肺癌放射范围应包括原发灶以及已有淋巴结转移灶，并包括较广泛邻近淋巴结引流区。但近年来有人提倡缩小照射范围，Kies报告了SWOG的随机研究资料即照射靶区包括化疗前的病变范围和化疗两周期残留范围,结果无明显差异.放疗射野的确定需结合考虑肿瘤侵及的范围,所选用的化疗方案及肿瘤对化疗的反应、肺功能、病人的一般情况、放疗剂量、分割方式以及放疗与化疗的组合方式.山东肿瘤医院主张照射野包括化疗前原发肿瘤外1?正常组织、受累淋巴结区和高危转移区.用化疗来控制较广泛淋巴结引流区可能存在病灶。放射剂量亚临床灶区35～40Gｙ/20次，共4周，临床肿瘤50～60Gｙ/25～30次，共5～6周。
经综合治疗后获完全缓解（CR）的病例，目前认为给予脑预防照射能够提高生存率。
2. 广泛型小细胞肺癌 脑预防照射剂量30Gy/15次/3周。放疗仅作为减症治疗，仅照射肿瘤区，照射剂量为2周30Gｙ/10次或40Gｙ/20次。
（三） 上腔静脉压迫综合征
指由于上腔静脉及其分支发生狭窄或阻塞引起头颈部肿胀、紫绀、胸壁静脉怒张以及呼吸困难等症状。据文献报道约85％由原发性肺癌引起，10％由恶性淋巴瘤所致。由肺癌引起上腔静脉压迫征，放疗有一定疗效。放射治疗常规包括原发灶、纵隔区和锁骨上区。常规剂量为2Gｙ/次，60～70Gｙ/6～7周完成。对症状、体症严重者可2.5～3Gｙ/ｄ，共10ｄ，适当配用脱水剂，以后改为常规剂量照射，酌情配合化疗。
[随访]
半年内每2月随访1次，半年至二年，每3月随访1次，二年以上半年随访1次，五年以上1年随访1次。
第三节 纵隔肿瘤
纵隔肿瘤种类繁杂,来源各异,既有原发性又有转移性，诊断有一定难度，治疗原则不尽相同。原发性纵隔肿瘤多数良性，恶性约占10％－25％，儿童纵隔肿瘤恶性约占50％。畸胎肿瘤、胸腺瘤、神经源性肿瘤、胸内甲状腺肿和各种囊肿为最常见的纵隔原发性肿瘤。
【诊断要点】
1． 临床表现 良性肿瘤生长缓慢，大多无症状，偶尔在胸部X线检查时发现，囊肿感染时伴发热、脓痰和咳嗽等症状。恶性肿瘤因其所在部位、侵犯范围不同，其临床表现也不尽相同，除胸闷、胸痛、呼吸困难和咳嗽等最常见症状外，上腔静脉压迫、食管受压均要出现相应症状，部份胸腺瘤并发重症肌无力，胸内甲状腺常有甲亢症状，神经源性肿瘤压迫脊髓或臂丛等神经出现相应症状。
2． 体格检查 除常规体检外，注意检查锁骨上和其他浅部淋巴结，男性纵隔生殖细胞肿瘤应详细检查睾丸，胸腺瘤检查有无重症肌无力表现，胸内甲状腺肿检查有无甲亢表现，神经源性肿瘤应注意有无脊髓和神经压迫。
3． 影像学检查 胸片、胸部CT或MEI可以显示肿瘤的部位、形态和侵犯范围，有助肿瘤的定性、估计肿瘤切除的可能性、放射治疗野设定。前纵隔常见的肿瘤为胸腺瘤、畸胎瘤、胸内甲状腺肿、淋巴瘤和生殖细胞肿瘤，中纵隔有淋巴瘤、支气管囊肿、心包囊肿，后纵隔常见肿瘤为神经源性肿瘤。
4． 实验室检查 血常规，血生化，生殖细胞肿瘤应检测β－HCG、AFP和CEA水平。
5． 特殊检查 纵隔原发性肿瘤有探查指征者可直接开胸探查，不宜开胸探查者可行锁骨上或其他浅部淋巴结活检，无浅部淋巴结肿大者可行纵隔肿瘤穿刺活检或纵隔镜检查，取得病理学诊断，无法进行以上检查的上纵隔合并重症肌无力者可诊断为胸腺瘤。拟诊为淋巴瘤者可进行诊断性化疗或放疗。
[鉴别诊断]
原发性纵隔肿瘤应与纵隔恶性淋巴瘤、纵隔型肺癌、纵隔转移性肿瘤、纵隔结核性淋巴结炎、椎旁脓肿以及大血管畸形、结节病、食管平滑肌瘤等鉴别。
[治疗原则]
1． 良性肿瘤 脓肿、胸内甲状腺肿、神经源性肿瘤以手术治疗为主。
2． 畸胎类肿瘤 以手术为主、肿瘤残留或可疑残留时，术中作好银夹标志，术后放射治疗45～55Gｙ/5～6周；肿瘤广泛，估计手术难切除者，可行术前照射40～45 Gｙ/4～5周，休息3～4周再行手术，恶性畸胎瘤或胚胎癌术后均可进行以DDP为主的联合化疗3～4个疗程。
3． 胸腺瘤 治疗以手术为主，伴有上腔静脉压迫综合征或肿瘤广泛难以切除者，可先行术前放射治疗40～45Gｙ/4～5周，休息3～4周再行手术。I期胸腺瘤（肿瘤包膜完整，镜下无包膜受侵）或称非浸润性胸腺瘤，因术后复发率低，不需进行术后放射治疗。对浸润性胸腺瘤则应给予术后放疗。有肿瘤残留时，淋巴细胞为主型术后放疗剂量50～55 Gｙ/5～6周；上皮细胞为主型60～70 Gｙ/6～7周。无明显肿瘤残留时，淋巴细胞为主型照射40～45 Gｙ/4～5周；上皮细胞为主型照射45～50 Gｙ/4～5周。
对于已有远处转移或胸内肿瘤广泛而无法切除者，应积极进行放疗与化疗综合治疗。部份病人仍可获长期生存。国外近年对胸腺瘤的化疗有较多报道，化疗在胸腺瘤治疗中的价值尚需更多的临床研究予以证实。
胸腺瘤合并重症肌无力者预后较差，手术死亡率较高，此类病人应进行抗胆碱脂酶药物治疗，避免使用可能加重重症肌无力的药物，手术及放疗时应做好突发重症肌无力危象的抢救应急措施。
4． 恶性纵隔生殖细胞肿瘤：原发性纵隔恶性生殖细胞肿瘤甚少见。单纯精原细胞瘤，如已获病理诊断者不必开胸手术，可直接进行放射治疗35～40 Gｙ/4～5周，左锁上区预防放射25 Gｙ/3周；已手术切除者，纵隔区和左锁骨上区应进行术后放射25 Gｙ/3周。非精原细胞瘤恶性生殖细胞肿瘤，包括混合型、肿瘤完全切除者，纵隔和左锁骨上区术后预防放射35～40 Gｙ/4～5周。肿瘤残留者，残留肿瘤放疗剂量应追加至50～55 Gｙ/5～6周。放疗后进行3～4个周期以DDP为主的联合化疗，可提高恶性生殖细胞瘤的疗效。纵隔非精原细胞的恶性生殖细胞瘤，临床表现恶性程度高，预后较睾丸非精原细胞瘤差。治疗前和治疗后定期检测β－HCG、AFP和CEA，作为估计预后和肿瘤复发的指标。
5． 纵隔恶性淋巴瘤的放疗原则 同其他恶性淋巴瘤，应进行化疗和放疗综合治疗。霍奇金病以放疗为主化疗为辅，非霍奇金恶性淋巴瘤的治疗以化疗为主，局部放疗为辅。
第四节 乳腺癌
乳腺癌是女性最常见的恶性肿瘤, 男性乳腺癌只占全部乳腺癌的１％。其发病率有增高趋势。５０－６０岁为发病高峰。乳腺癌发病原因不明，可能与内分泌、环境和遗传因素有关。主要转移途径为区域淋巴结转移，远处转移以肺、骨及肝转移多见。
【诊断要点】
1. 常见症状 表现为无痛性肿块, 质硬、活动或固定。局部晚期时，肿瘤侵及皮肤出现皮肤水肿或桔皮样变，炎性乳癌表现为皮肤红肿热痛，病变进展迅速。同侧腋窝淋巴结肿大。
2. 临床检查 全面体格检查包括双侧乳腺、腋窝及锁骨上淋巴结、心肺、肝等。乳腺肿块必须描述准确测量肿瘤大小，并描述其质地、是否固定、与皮肤及胸壁有无粘连等。
3. 病理及细胞学检查 治疗前行肿瘤穿刺细胞学或病理检查以明确诊断，对乳头溢液可直接进行涂片寻找癌细胞。乳腺癌根治术后或保留乳房手术后的病理检查包括肿瘤病理分类和肿瘤分级，还必须彻底检查腋窝淋巴结的转移程度，并同时检测肿瘤雌激素受体和孕激素受体情况。这些对临床预后的判断和治疗有重要的指导意义。乳腺保留手术还应检查切缘是否干净及切缘与肿瘤的距离。
4. 实验室检查 血常规、肝肾功能、心电图是最基本的检查。还可做其它与预后相关的指标如：p53基因、Her-2/neu(c-er-2)等。
5. 影象学检查
(1) 胸部正侧位片：了解有无肺转移。
(2) 乳腺照片：双侧乳腺钼靶摄影和干板摄影，了解乳腺内肿瘤的大小、数量和钙化灶。
(3) 乳腺Ｂ超：是鉴别良恶性肿瘤的重要手段。
(4) CT/MRI: 对晚期乳腺癌，根据病情做肝、胸腹部、脑部CT或核磁共振检查。
(5) 同位素扫描: 全身骨扫描。
【治疗】
(一) 早期(I/II期)乳腺癌保留乳房手术和放射治疗
1. 适应证
(1) 单发病灶或局灶性显微钙化灶;
(2) 原发灶≤3 cm, 位于乳晕区以外的部位; 对于肿瘤>3 cm的肿瘤, 如果病人要求保留乳房, 可先做术前化疗或放疗,使肿瘤缩小, 再考虑做保留乳房手术;
(3) 腋窝无肿大淋巴结或有小而活动的淋巴结;
(4) 其它: 乳腺足够大, 肿瘤切除术后乳腺外形无明显变化; 无胶原性血管性疾病史及胸壁照射病史.
2. 治疗
早期乳腺癌保留乳房手术后，应做术后放疗，根据病情考虑化疗。
(1) 保留乳房手术:
保乳手术的相对禁忌征
①肿瘤/乳房比值较大②胶原血管病史③乳房较大④肿瘤位于乳头下保乳治疗的绝对禁忌征
①妊娠的头3个月或4、5、6个月②不同象限有2个或2个以上肉眼可见的肿瘤③弥漫模糊或恶性表现的微小钙化灶④乳房区接受过放疗
原发灶行乳腺肿块切除(包括周围2-3 cm正常乳腺组织), 术中对切缘做冰冻切片检查, 如有肿瘤边缘残存, 应再做进一步扩大切除。术中在原发肿瘤部位做金属标记, 以利术后放疗定位。在原发肿瘤切除同时做腋窝淋巴结I和II水平清扫。如果临床腋窝淋巴结阴性时, 可做前哨淋巴结检查。
(2) 放射治疗
靶区：A. 腋窝未做解剖或只做前哨淋巴结检查者, 照射野必须包括患侧乳腺、同侧锁骨上和腋窝淋巴引流区。
B. 腋窝淋巴结清扫术后, 腋窝淋巴结阴性, 仅照射患侧乳腺, 淋巴引流区不需做任何照射。
C. 腋窝淋巴结清扫术后, 腋窝淋巴结阳性, 照射野包括患侧乳腺, 同侧锁骨上和腋淋巴引流区。
照射技术：
乳腺：全乳腺照射时，采用两切线野对穿照射。仰卧位，患侧上肢上举并外展。射野上界位于锁骨头下缘, 以尽量减少肺组织的照射; 下界在乳房皮肤皱折下2 cm; 内切野后界位于体中线; 外切野在腋中线; 切线野的前界位于乳腺外约1 cm。
应用直线加速器4-6 MV X线或钴60 线照射, 全乳照射剂量50 Gy/25次/5周, 全乳照射时不必加填充物, 可采用半野照射。全乳照射50 Gy后用电子线对原发灶补量10-15 Gy/5-7次/1-1.5周。
锁骨上下及腋窝：照射体位同上, 射野上界在环甲膜水平, 下界与切线野上缘衔接, 内界沿体中线至胸锁乳突肌内缘, 外界位于肱骨头内缘(不做腋窝照射时)或肱骨头外缘(做腋窝照射时)。以3 cm深度计算锁骨上照射野为剂量参考点。
应用4-6 MV X线或钴60 线照射50 Gy, 常规分割照射。锁骨上下照射可采用电子线和X线混合照射, 以减少肺组织剂量。
乳腺癌根治术或改良根治术后放射治疗
乳腺癌根治术后应考虑术后放疗和化疗，目前常采用“夹心“治疗，先化疗３周期，放疗，再化疗３周期。
1. 根治术后放疗适应证
(1) 原发肿瘤≥5 cm.
(2) 腋窝淋巴结转移≥4个.
只要有其中一条, 均是术后放疗适应证. 在某些特殊情况下, 如果腋窝淋巴结清扫不彻底时, 需考虑术后放疗。
2. 放射治疗技术
(1) 靶区：乳腺癌根治术后有放射治疗适应证时, 必须照射的靶区包括同侧胸壁、同侧锁骨上和腋顶。同侧内乳区是否照射尚存在争议, 最新的随机研究证明, 内乳区照射或不照射时的内乳淋巴结复发率都在3-4%, 远处转移无区别, 但生存率有待进一步观察. 腋窝淋巴结清扫术后, 腋窝淋巴结复发率低于10%, 放射治疗可加重或增加并发症, 如上肢水肿等, 因此, 不必做腋窝淋巴引流区照射。
(2) 照射技术
锁骨上及腋顶：仰卧位, 背垫15或30度楔形枕, 患侧上肢外展上举摸耳廓. 射野上界在环甲膜水平, 下界在锁骨头下缘, 内界沿体中线至胸锁乳突肌内缘, 外界位于肱骨头内缘 或肱骨头外缘下3～5cm（铅挡肱骨头），下界在模拟定位机下定位，于锁骨体下缘下1cm平行向外延伸至腋前线第3肋骨下缘水平，转向外达外界。以3 cm深度计算锁骨上照射野为剂量参考点，剂量50 Gy。
内乳区放疗适应征：
---腋LN（+）大于或等于4个；
---广泛的血管、 淋巴管癌栓；
---肿瘤穿破淋巴结包膜；
---肿瘤位于内上象限、腋LN（-）但直径>3cm射线源：电子线或电子线+X线或钴60（3—4：1）
胸壁：体位同上, 射野上界为锁骨上及腋顶野下界相接, 内界为体中线, 下界为对侧乳腺皮肤皱折下2 cm, 外界在腋中线, 但照射野必须包括手术疤痕及引流区, 因此, 照射野内外界和下界需根据手术疤痕情况做适当调整。
常规应用B超测定胸壁厚度, 通常用6 MeV 电子线垂直照射, 50 Gy/25次/5周, 如果胸壁厚度<2 cm, 用0.5 cm厚的组织补偿物以保护肺。
乳腺癌根治术后胸壁复发的放射治疗
乳腺癌根治术后既往未做过放射治疗的病人, 如果胸壁复发为单发灶，建议手术切除后再照射. 照射野包括全胸壁及锁骨上、腋顶, 照射技术同上。锁骨上腋窝照射剂量 50 Gy。全胸壁照射 50 Gy后, 复发肿瘤局部补量照射20 Gy。胸壁复发肿瘤巨大时, 可考虑同时合并热疗。
晚期乳腺癌的放射治疗
晚期乳腺癌以化疗为主, 放射治疗作为一种姑息性治疗手段, 能缓解症状, 并减轻痛苦。
1. 骨转移 乳腺癌骨转移疼痛时, 可用放射治疗止疼, 多项随机研究证明, 单次照射 8 Gy和分次照射止痛效果相同。可根据病人的临床情况选用不同的分割方法。广泛骨转移产生的疼痛可用治疗。
2. 脑转移 乳腺癌脑转移时, 放射治疗常能产生较好的姑息效果, 建议全脑照射30 Gy/10次/2周后, 对原发灶做治疗计划后补量。病人有颅高压症状时, 照射应慎用, 放疗同时可使用激素、利尿和脱水制剂。
【护理】
观察皮肤反应, 皮肤出现湿性反应时, 应暂停或终止放疗, 并对症处理。
【随访重点】
1. 早期乳腺癌保留乳房治疗后的病人, 在随诊时应常规做乳腺B超和乳腺X光片检查, 同时观察乳房美容效果。
2. 常规体格检查、胸片、肝肾功能、腹部B超和骨扫描以观察有无远处转移和局部区域复发，必要时做ＣＴ或ＭＲＩ检查。
追加剂量虽可降低复发率，但其美容效果很好+良好者由86%下降至71%；放疗副反应增加，如毛细血管扩张等。故建议有下述适应症者可考虑追加剂量：年龄小于50岁、肿瘤较大、切缘阳性或靠近切缘者，追加剂量一般为10-16Gy。局部淋巴结：既往认为淋巴结阳性或阴性但有高危因素者，BCS+放疗后复发率为20%-25%，现在研究提示若给予全身化疗±TMP（5年），随访10年，复发率为4%（1-3个淋巴结+）或6%（4-9个淋巴结+）。故是否应补充局部淋巴结放疗尚存疑问，目前正有2个大的临床观察（加拿大临床试验组 MA20、EORTC 10925）正在进行以期回答上述问题。
