癌痛治疗中的三个障碍

在癌症治疗中，医务人员、患者、医药卫生管理部门三个环节，成为影响癌痛充分治疗的主要障碍。专家对此做了深度分析，这对有效治疗并缓解癌症患者疼痛的作用是非常重要的。

与医务人员有关的障碍包括：

　　缺乏癌痛教育，随着目前WHO三阶梯止痛原则的广泛开展和应用，尽管绝大部分医务人员对疼痛的认识和治疗有了解，但仍有部分非肿瘤专科医务人员对疼痛及阿片药物的应用概念模糊，缺乏疼痛教育。国外的调查表明，仍有医务人员认为在病人临终时应用吗啡，应用吗啡可加速患者的死亡速度，或认为疼痛对吗啡不敏感，吗啡能引起呼吸抑制及严重的毒副作用(如便秘、恶心呕吐、嗜睡)。不掌握治疗癌痛的知识，有相当多的医生因缺乏新的信息和知识，凭老方法、老经验及个人习惯用药，这是导致我国癌痛用药水平低、用药结构不合理的主要原因。由于用药不合理，没有按照癌痛三阶梯治疗原则合理用药，造成癌痛得不到有效缓解，生活质量得不到改善。

　　对疼痛评估不足，不掌握疼痛治疗知识，不清楚癌症疼痛治疗的三阶梯治疗原则以及治疗疼痛的药物，如认为治疗慢性中重度疼痛的首选药是哌替啶，一旦患者被确诊为恶性肿瘤并出现疼痛，往往不分早期、中期或晚期，一开始就应用哌替啶。因该药半衰期短，起效快，但作用时间短，仅可维持2.5～3.5小时，需频繁给药。多次应用后造成病人哌替啶的精神依赖，据统计，通过对一些哌替啶用量大的省份的调查分析。约有95%的药物流向地级以下区域，且80%被用于癌痛病人的止痛治疗。郑莹等上海市医生对癌症疼痛治疗认识的调查表明，在医生治疗重度癌症疼痛病人时，处方用药最多依次是哌替啶、布桂嗪针、吲哚美辛片和吗啡控释片，即释吗啡片列第9位，目前哌替啶仍是医生治疗重度癌症疼痛的首选药物，这点充分说明了吗啡使用还不够普遍。

　　顾虑对控制药物的处方管理，对癌痛的重视程度认识不足，医护人员怕麻醉药品流失负责任，如明文规定癌症患者可开5天常用量而只给开1～2天常用量。过分关注阿片类药物的监督和管理。

　　十分惧怕阿片类药物的成瘾性、耐受性和毒性，对阿片类药物成瘾性的概念存在比较普遍的模糊、不正确认识，担心患者对止痛药产生耐受性。对用阿片类药物出现的胃肠道反应如恶心、呕吐、镇静及嗜睡等认识不足，一旦出现，就让患者终止用药，造成疼痛反复。

　　与患者有关的障碍包括：

　　不愿如实的向医生报告疼痛，由于担心疼痛是肿瘤进展的信号，病人常常不愿意向医生谈自己的疼痛情况。有的患者宁愿忍痛，也不能如实告诉医生自己的疼痛，他们往往认为疼痛是不可避免的，疼痛很难治愈，错误地认为，“天将降大任于斯人也，必先苦其心志，劳其筋骨”。自古以来，中国人就视忍痛是种美德，这是与患者有关的主要治疗障碍。认为疼痛是不可避免的也不可能治好，癌症疼痛也不可能完全缓解，因此，在治疗中，满足于部分缓解，甚至出现病人“忍痛”的情况。担心分散医生治疗癌症的注意力，如果医生致力于疼痛治疗，就不能集中精力治疗肿瘤。害怕疼痛加重使病情恶化。怕药物成瘾，对麻醉药品的恐惧、担心药物成瘾也是主要的治疗障碍。担心对止痛药产生耐受性，使以后疼痛加重时不会有效。怕不良反应，认为吗啡的应用意味着死亡的来临，应用吗啡后我将会成瘾，吗啡不起作用，我不会服用吗啡，因为吗啡有许多副作用如嗜睡、意识不清、恶心呕吐及便秘。害怕药品价格过高，经济负担过重，不能长期承担阿片类药物的费用等(目前广泛应用的控释吗啡制剂或透皮贴剂价格昂贵，长期大剂量应用是一笔不小的费用)。因此，病人被动地忍受着疼痛的折磨。对阿片类药物的认识不足，不了解药物的耐受性和生理依赖性的概念，误解药物的成瘾性、耐受性和毒性，或与毒品相提并论，造成了患者对阿片类药物产生恐惧而拒绝应用。

　　医药卫生管理部门有关的障碍，是对癌痛治疗重视不够，对医用控制药品的管理和供应难以随时保证临床需要。医疗机构不能为癌痛病人提供足够的阿片类药物，或者医疗管理机构对麻醉止痛药物的限制，如在麻醉卡发放过程中，卫生局限制非本市户口病人不发卡，或者非本院住院病人不发卡，有的地方在用药与剂量上规定用哌替啶针剂及用量。还有，药房对于供药原则也不宣传，有的计划不周，止痛品种规格单一，或有时缺货，惧怕流人毒品市场造成不必要的麻烦。因此，即使病人疼痛难忍，医师也无法改变医疗行政机关发卡规定的麻醉药品品种、数量和剂量。如具有麻醉处方权资格的医生，才可开一定数量的阿片类药物。特别在基层医院，购药渠道少，手续繁杂，阿片类药物不易买到或者数量有限，因此出现了有的病人家属千方百计托关系购买麻醉药品，甚至花高价从社会上购买药物，造成了癌痛病人在疼痛确实不能忍受时用药或疼痛发作时再被动给药，这种情况往往很难达到理想的止痛效果。