胰腺癌疼痛微创介入治疗

        持续硬膜外给药可以减少用药剂量,并能在一定程度上避免常见的不良反应,尤其适用于口服用药疗效差、剂量大,或经WHO三阶梯疗法后不能充分镇痛且药物副作用严重的患者。提高硬膜外镇痛效果的措施有: (1)选用阿片类镇痛药,而一旦出现体动痛、突发痛、痉挛性内脏痛、脊髓压迫性痛时可合用局麻药,两种药有协同作用且能减少并发症; (2)硬膜外注入可乐定、氯胺酮,可增强镇痛效果,减轻副作用。常规的硬膜外置管法由于导管长期暴露在外,存在导管脱落、感染等问题。因此临床上多采用硬膜外导管经皮下打隧道引至侧胸或腹壁固定,不仅防止了导管脱落,而且使导管留置时间更长,减少了穿刺次数。
        1·2　蛛网膜下腔持续输注镇痛药物　

        因该疗法输注药物以吗啡为主,又称植入吗啡泵镇痛疗法。在影像设备引导下将持续输注泵(由微电脑芯片控制)埋入患者皮下,预先打通皮下隧道与L4、L5椎间隙部位的蛛网膜下腔通过细导管连接。泵的输注系统可将药液持续、缓慢、匀速地输入蛛网膜下腔。通过手控体外遥感器,根据患者的疼痛情况给予口服止痛药1/300剂量持续注入,可取得满意的止痛效果,同时减少了口服止痛药的诸多副作用。此外术后还可根据患者疼痛的程度及发作规律,在体外遥控调节吗啡的输入量,最大限度地满足不同患者的镇痛需求。植入皮下的储药器可反复注药并改变药液浓度。Rauck等报道的119例蛛网膜下腔内持续泵入吗啡治疗癌性疼痛的患者中, 91%镇痛满意,且副作用较口服给药明显减少。Paice等回顾了429例行蛛网膜下腔内持续吗啡输注泵植入术治疗慢性顽固性疼痛患者的临床资料,其中2/3为良性顽固性疼痛,结果90%的患者疼痛减轻,与口服给药相比,恶心、呕吐和便秘的发生率明显降低。皮肤瘙痒是该疗法的一个常见副作用。
        2　影像引导下腹腔神经丛毁损性阻滞治疗
        2·1　C型臂引导　目前影像引导下行腹腔神经丛毁损有很多方法。有学者认为超声整体观差,探头位置及操作经验对疗效有一定影响; CT可清楚显示动脉、肾等软组织,疗效更好,但价格昂贵、放射剂量大、不能实时监控等缺点限制了其应用[11];也有学者认为X线引导简便易行,影像清晰、直观、整体感强并可动态观察,因此X线透视目前仍是腹腔神经丛阻滞的基本影像引导方法。但C型臂引导下造影不能提示是否穿刺到器官,也无法判断针尖在椎体前方的确切距离和注射溶液的实际扩散范围,存在着一定的不足。C型臂引导下行腹腔神经丛阻滞的步骤是:在X线引导下,于第12肋缘(相当于第1腰椎棘突平面)距脊柱中线5~7 cm处,用有标记的长10~12 cm的长穿刺针向脊柱侧呈45°角,针尖略向内,刺向第一腰椎侧面。若触及椎体,后退针少许,针尖改为略向外,此时注射0·9%氯化钠溶液50~60 m,l推开后腹膜和下腔静脉,继续向前推进,使针尖越过椎体1·0~1·5 cm,回吸无血后注射0·25%布比卡因30 m,l观察10~15 min。如患者出现疼痛缓解或消失、腹部有温热感、听诊肠鸣音活跃、血压下降等,则证实有效。然后注入造影剂,观察分布情况,5min后再注入无水乙醇10~20m,l退针时先注射0·9%氯化钠溶液2ml。注射药物后保持侧卧位30min,使药液尽量向对侧扩散。
        2·2　CT引导
        2·2·1　CT引导穿刺的方法　

        选择进针方法的原则是避开大血管和腹腔内脏器官,减少对其损伤。术前须仔细分析上腹部影像,了解主动脉、腹腔动脉干和肠系膜上动脉的具体解剖部位,以及经皮到达腹腔动脉干的径路中可能遇到的脏器。患者取俯卧位,在T12~L1之间横断扫描,层厚、层距均为5mm,选出最适合穿刺的层面,标记进针点。用23G带游标穿刺针向前内上方穿刺,穿刺过程中反复CT扫描,指引穿刺进针的方向和深度。CT扫描确定针尖的位置正确后,先注入含1%利多卡因5ml和欧乃派克(碘海醇) 5 ml的混合液,观察造影剂在腹主动脉周围扩散的范围。如造影剂扩散影像良好, 15min后,缓慢注入20ml无水乙醇。术后患者保持俯卧1 h后仰卧平躺12 h。监测血压、心电,补液并对症处理[14]。
        2·2·2　CT引导穿刺的优点

        (1)为横断面成像,避免了影像的前后重叠,且可进行薄层扫描,能确保穿刺的准确性;(2)分辨力高,可清楚显示腹腔组织器官,对选择穿刺点、进针路线、深度、避免损伤重要脏器非常重要; (3)可在CT显示屏上模拟标记穿刺点、进针角度、深度,指导术者准确进针; (4)可准确显示乙醇(混合造影剂)的弥散范围,以判定乙醇用量是否充足,乙醇有无渗漏至腹腔等。
        2·2·3　并发症

　    常见并发症多为一过性直立性低血压、腹泻和局部疼痛。术中注入阻滞剂的同时于静脉输液中加入多巴胺可预防低血压的发生;术后发生低血压予以静脉输液可纠正。腹泻多为暂时、轻度,无须特殊治疗而于48 h内自愈,少数腹泻患者需要给予阿托品治疗。局部疼痛多因穿刺、阻滞液局部刺激引起,无须特殊处理。严重并发症有截瘫、胃肠麻痹、腹主动脉夹层分离等。在无影像引导的条件下,经后入路腹腔神经丛毁损性阻滞截瘫发生率约为1%。CT引导下的严重并发症极少。
        2·2·4　注意事项

    　对于某些顽固性胰腺癌疼痛患者,经CT引导下腹腔神经丛毁损性阻滞也可以采用置入导管,反复多次毁损。对于年老体弱的患者,也可以通过置入的导管小量多次注射神经毁损药物。
        2·3　MRI引导　

        在所有辅助方法中, MRI可以提供最接近于实际解剖结构的影像,一些医生将其作为微创介入手术的影像引导方法。患者通常俯卧位,采用后入路进行手术。MRI影像可以提供矢状面图像,使术者充分了解解剖结构与穿刺针位置。术中必须应用特制的穿刺针,不能应用普通金属针。此外, MRI还可以清晰地显示软组织影像,如肾脏、输尿管、脊髓及主动脉等。不需要注入造影剂,可以用0·9%氯化钠溶液代替。同时还可以提供三维图像。上述优点均可显著减少因穿刺不准确而带来的并发症,同时还缩短手术时间。
        2·4　超声引导

        2·4·1　体表超声引导　

        能清晰地显示腹腔内血管及周围结构,并可依据血管标志,依靠化学药物的弥散作用,寻找并有效毁损腹腔神经丛。通常患者取平卧位,先行腹部B超扫描,靶区域定于腹腔动脉干起始平面,腹主动脉旁侧,根据超声显像定位皮肤穿刺点,然后在B超动态监测下进针到靶区域,进行诊断性阻滞后注入神经毁损药物。通常超声探头在剑突下沿胰腺长轴横切,显示位于胰腺背侧大血管旁的腹腔神经丛和肠系膜上丛。探头中点垂直于胰体后方腹腔动脉及肠系膜上动脉根部,以腹腔动脉干根部旁侧为靶目标,穿刺角度一般与其呈20°~30°夹角,尽可能避开胃窦、胃壁、胰腺组织及增粗的肿瘤血管。设置好穿刺角度和线路后消毒、铺巾,局部麻醉。进针后,抵达靶目标时针尖有明显的抬举性搏动。Caratozzolo等应用超声引导对12名胰腺癌患者进行腹腔神经丛乙醇毁损,通过前路穿刺手术,术后患者疼痛明显好转,仅1名患者出现左侧胸腔少量积液, 2名患者轻度腹泻。
        2·4·2　内镜超声　内镜超声可引导腹腔神经丛阻滞,应用线阵式超声内镜能将药物注射于腹腔神经节区域,用于治疗由胰腺癌等腹部疾病引起的剧烈腹痛。腹腔神经节与胃腔相邻,穿刺距离近,定位准确,损伤和并发症较少,其操作简单,患者痛苦小。通常采用的方法是应用内镜超声显示腹腔干根部,向左右两侧旋转探头,直至腹腔干根部在屏幕上刚刚消失而腹主动脉仍然显示,将其作为神经丛位置的影像标志。将充满0·9%氯化钠溶液的内镜超声穿刺针经活检通道置入内镜,实时监测下穿刺入腹腔神经丛区域,先注射2%利多卡因5 m,l然后注射无水乙醇10ml。注射后通过内镜超声可见云雾状回声。在腹主动脉的另一侧神经丛区域重复上述操作。应用这种方法甚至可以进行门诊治疗,仅需对患者轻度镇静即可。W iersema等应用内镜超声引导治疗了30名上腹部癌痛患者,其中25例为胰腺癌患者, 79% ~88%的患者术后第2、4、8、12周疼痛得到明显缓解。Gunaratnam等报道应用内镜超声引导对58名无法手术切除的胰腺癌患者进行了腹腔神经丛毁损,通过术后6个月的随访发现,有78%的患者疼痛得到了完全缓解。有研究发现通过超声引导可以减少腹腔神经丛毁损的并发症,尤其是通过前入路进行手术。Gress等对CT引导和内镜超声引导进行了比较,应用内镜超声引导对10名患者进行腹腔神经丛毁损,有50%的患者疼痛得到明显缓解,通过随访发现在第8周40%的患者无明显疼痛,在第24周该比例为24%,而通过CT引导进行治疗的8名患者,有效率仅为25%,且在第12周随访时仅有1例患者疼痛得到一定程度的缓解。另一项研究表明内镜超声下治疗所需费用较少,平均每名患者需要1 200美元,而CT则需要1 400美元。
        胰腺癌目前缺乏有效的治疗手段,生存期短,常伴有剧烈的癌性疼痛。以神经阻滞为主的微创介入治疗对胰腺癌疼痛有良好的疗效,将给胰腺癌患者带来福音。鉴于胰腺癌疼痛的多源性和临床表现的多样性,胰腺癌疼痛的镇痛措施也应根据疼痛原因、程度、性质以及患者体质等,采取个体化原则,进行微创介入治疗。

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