黑素细胞痣和恶性黑素瘤综述　

　　一、黑素细胞痣

　　黑素细胞痣又称痣，色素痣、痣细胞痣，为常染色体显性遗传，是人类最常见的皮肤良性肿瘤，可发生于不同年龄组，婴儿期少见，随年龄增加而增多，往往在发育期明显增多。临床和组织病理分为交界痣、混合痣和皮内痣。

　　[流行病学]
　　黑素细胞痣几乎每个人都有，数量上多少不一。但不同种族之间差别较大。白种人平均为15个，黑人则只有2-8个。除少数在出生时发现外，多数皮损在少年和青年时期逐渐发生，至青壮年达到高峰，平均20个左右。老年后部分皮疹可变小或消退。黑素细胞痣的发生、发育、成熟、老化是一个连续的过程。黑素细胞痣早期均发生在表皮真皮交界处，此时称为交界痣，而后损害持续生长发育，部分黑素痣细胞进入真皮内，此时称混合痣；随年龄增长，交界部位的黑素痣细胞全部进入到真皮内时，称为皮内痣。

　　[临床表现]
　　本病根据皮疹发生时间，分为先天性黑素细胞痣和晚发性黑素细胞痣。先天性黑素细胞痣皮疹直径可较大，一般超过1cm。 而晚发性者皮疹相对较小，一般不超过6mm。黑素细胞痣可发生在体表任何部位，除面部、掌跖、躯干、四肢外，生殖器和口唇黏膜也常有发生。本病初发时为褐色或黑色的斑疹或斑丘疹，随年龄逐渐增大，病变逐渐隆起，颜色加深，特别在青春期前后发展较快，至成年后皮疹停止发展或生长变得极缓慢。老年后部分皮疹可颜色变淡。黑素细胞痣绝大多数为良性经过；极少数的较大的黑素细胞痣，特别是先天性黑素细胞痣有发生恶性黑素瘤的风险。

　　根据黑素细胞痣的发病情况和皮疹特点，临床可将其大体分为交界痣、混合痣和皮内痣三种类型，但这三种类型是人为划分，实际并无明确界限。
　　1.交界痣 　几乎所有的黑素细胞痣早期均为交界痣。多发生在出生时或儿童。表现为褐色或黑色的斑疹或稍隆起的斑丘疹。直径一般在数毫米大小，圆形，表面光滑，无毛发，边界清楚，规则。无不适。随年龄逐渐增大。在青春期前后生长较快，多数逐渐发展为混合痣。但在掌跖、口唇和外生殖器等处的交界痣可多年保持交界状态不变。
　　2.混合痣 　由交界痣发展而来。为比交界痣更隆起的丘疹，质地中等，褐色或黑色。多发生在青少年。
　　3.皮内痣 　由复合痣发展而来。主要发生在青壮年后，为半球形隆起的丘疹、结节。圆形，表面光滑，可有毛发生长。边界清楚，规则。质地中等或较软。好发在头面部，一般不发生在掌跖部位。多数成年后的皮内痣基本不再明显增大，但在一些成年女性皮疹可缓慢增大，特别是妊娠期可有一定发展。在老年人，皮内痣的颜色可逐渐消退，变为粉红色，质地变软，基底可有蒂，类似于软纤维瘤。

　　先天性黑素细胞痣大小不一，小的几毫米，大的呈片状有些可以很大；如果直径在20cm以上者，称为巨大型黑素细胞痣，有些病人甚至大部分躯干或整个肢体均被大片黑素细胞痣覆盖，表面常有多数粗黑毛发，此时称为兽皮样痣。巨大型黑素细胞痣发生恶性黑素瘤的几率明显高于其他类型的黑素细胞痣，可达10%以上，主要发生在患者的青春期前年龄段。

　　[组织病理]
　　组织病理根据痣细胞巢的位置分为交界痣、混合痣和皮内痣三种。
　　1. 交界痣 痣细胞巢位于表皮基底层内，细胞为上皮样细胞，体积较大，胞浆丰富，内有大量黑素颗粒。
　　2. 复合痣 除与交界痣有类似的病理表现之外，在真皮的浅中层还有一些痣细胞巢。但胞浆内含有黑素颗粒的痣细胞主要位于表皮、真皮交界处和真皮乳头层。
　　3. 皮内痣 表皮真皮交界处没有痣细胞巢，在真皮浅层、中层甚至深层有大片痣细胞巢。而在真皮浅层的痣细胞巢与表皮基底层之间，有一没有痣细胞的无浸润带。一般只有真皮浅层的痣细胞的胞浆内含有黑素颗粒。

　　黑素细胞痣的组织病理除了上述的三种基本类型外，根据痣细胞的大小、形态和位置还可以分为三种类型，即A型、B型和C型痣细胞。
　　A型痣细胞体积较大，类似于上皮样细胞，胞浆丰富，核浆比例较小，胞浆内常有黑素颗粒。主要位于表皮真皮交界处或真皮乳头层。
　　B型痣细胞体积较A型痣细胞小，圆形，低倍镜下与淋巴细胞有些类似，核浆比例较A型痣细胞大一些，基本不含黑素颗粒。主要位于真皮中层。
　　C型痣细胞体积进一步缩小，可呈梭形，有些类似于纤维细胞，核浆比例较大。不含黑素颗粒。主要位于真皮中下层。
　　上述痣细胞在真皮内从浅层到深层，体积由大到小，核浆比例由小到大，黑素颗粒由多到少等的现象，是良性黑素细胞的成熟过程的表现，也是其与恶性黑素瘤的鉴别指标之一。

　　[诊断]
　　根据青少年前发病，深褐色黑色的斑丘疹、丘疹或结节，圆形，规则，颜色均匀，表面光滑，质地不韧硬，成年后基本稳定，容易诊断。

　　[鉴别诊断]
　　1.脂溢性角化症 主要发生中老年人，表面粗糙，角化明显，质地较硬，边缘可不规则。
　　2.恶性黑素瘤 主要发生的老年人的肢端部位，直径较大，边缘不规则，颜色不均匀，持续生长，可发生破溃。
　　3.基底细胞癌 主要发生的老年人的暴露部位，如鼻子上，黑色结节，中央溃疡，边缘呈珍珠样隆起的结节。
　　4.软纤维瘤 主要应与老年人的皮内痣鉴别。前者初发时既为粉红色小丘疹，逐渐增大，可有蒂，质地柔软。

　　[治疗]
　　黑素细胞痣一般不影响身体健康，可不需要治疗。但如果考虑美容问题，则可局部治疗。

　　1.手术切除 对混合痣和皮内痣，特别是直径较大时，手术切除的彻底性和美容效果最佳。
　　2.CO2激光治疗 对较小的和较浅表的损害，可采用该疗法。但如果治疗过浅，则容易复发，但治疗过深，又可能发生瘢痕。极少数病例可能发展为恶性黑素瘤。
　　3.电干燥 同CO2治疗。
　　4.冷冻治疗 结果与CO2结果类似。但因当时难以确定治疗深度，所以需要较丰富的实践经验。

　　二、恶性黑素瘤

　　[概述]
　　恶性黑素瘤(Malignant melanoma简称恶黑)起源于黑素细胞，是一种高度恶性的黑素细胞肿瘤。多发生于皮肤，本病占皮肤恶性肿瘤的10％，易早期发生血行及淋巴转移，预后不良，近年来有增加趋势。病因复杂，约2/3的病例由色素痣恶变而来。本病的发生可能与种族(白种人比有色人种高)、局部外伤、日光照射有关。恶性黑素瘤可由色素痣恶变而来，若黑痣迅速扩大、颜色加深、表面结痂、周围发红应警惕恶变可能，我国以肢端雀斑样型最常见。

　　[病因与流行病]
　　不十分清楚，日光照射是一危险的因素，尤其白种人皮肤日光过度照射以后易患此病，澳大利亚的Quee-Land是世界上著名的恶性黑色素瘤高发地区。局部外伤刺激也是常见的原因。此外，还与色素痣恶变有关，有人统计约占10%。其他可能有关的原因有遗传，患者免疫反应低下及病毒感染等。

　　[临床表现]
　　多见于中老年人，在正常皮肤上出现黑色斑，或原有的色素痣边缘不规则扩大、搔痒、表面糜烂，甚至溃疡或出血。本瘤也可发生于眼、阴道、口腔粘膜和肛门等处，共同特点为皮损边界不规则，颜色不均匀，逐渐发展。临床分四型.常见有肢端恶性雀斑样痣黑素瘤、浅表播散性黑素瘤、恶性雀斑样痣黑素瘤、结节型恶性黑素瘤四种类型；国外以浅表型和结节型最常见，但国内则以肢端恶性雀斑样痣黑素瘤较常见。

　　1.肢端恶性雀斑样痣黑素瘤
　　本型在我国较常见。多见于成年和中老年人，男性较多。主要发生在掌跖、指(趾)和甲母处。表现为褐色或黑色斑片，边缘清楚，边界不规则，颜色不均匀。发生于甲母者，为甲扳下褐色或黑色条带，边界清楚，颜色不均匀。宽度常超过0.6mm。损害发展较快，晚期形成结节和斑块。易发生淋巴结和血行转移, 预后不良
　　2. 浅表播散性黑素瘤
　　主要发生于躯干小腿等非暴露部位，以白种人多见。早期为褐色斑片，边界不规则，部分区域为黑色，发展相对较慢，大小一般不超过2.5cm。晚期出现丘疹或结节。本型发生转移相对较晚，预后较好
　　3. 恶性雀斑样痣黑素瘤
　　恶性雀斑样黑素瘤是从恶性雀斑样痣发展而来，通常是在恶性雀斑样痣多年以后，皮疹扩大，出现蓝黑色结节和溃疡，主要发生在老年人面部。早期为褐色或黑素斑片，逐渐向周围扩展，颜色不均匀，边界清楚，但不规则。病情进展缓慢，可见一边发展，一边消退的现象。晚期出现黑色或蓝色结节，破溃。此型发生转移较晚，5年生存率达90%。
　　4. 结节型恶性黑素瘤
　　好发于头面部和躯干，初发损害即为黑色丘疹、结节，可有溃疡和出血，特征性的表现是卫星状损害或有色素溢出现象，发展迅速，较早发生转移，预后不良。　　

　　[组织病理]
　　恶性黑素瘤的典型病理特征是在真皮表皮交界处不典型的黑素细胞增生，且瘤细胞侵犯表皮和真皮。瘤细胞呈双相分化，上皮细胞型与梭形细胞型。细胞核呈显著异形性，核形怪异。还可见单核、双核或多核，常见核分裂相。镜下可分为两型：　　
　　1.原位黑素瘤 表皮内基底层内有明显散在或呈巢状的黑素瘤细胞。部分细胞有异形性，瘤细胞可侵犯棘层以上表皮。
　　2.侵袭型恶性黑素瘤 黑素瘤细胞除侵犯表皮外，真皮浅层或中层内有黑素瘤细胞浸润。

　　[诊断]
　　确诊主要依靠病理，所有怀疑的黑色损害以及原有色素痣扩大颜色加深、发红、出血，破溃应整个切除做组织病理检查。当损害有可能导致播散时，不应取活检以防造成早期转移。有条件的最好做冷冻快速切片检查，一旦确诊就应广泛切除。
　　本病有时需与色素性基底细胞癌、色素痣良性幼年黑色素瘤(itz痣)、脂溢性角化症、鳞癌、化脓性肉芽肿等鉴别。必要时做免疫组化如S-100蛋白、HM-45等进一步确定。对恶黑的组织学诊断除了确诊、分型外，还应观察其侵袭程度，瘤细胞侵犯愈深则预后愈差。通常采用Clork深度和Breslow厚度两个主要参数来表示。
　　(1)Clork分级 Ⅰ级：瘤细胞限于表皮内；Ⅱ级：侵入真皮乳头；Ⅲ级：充满真皮乳头；Ⅳ级：侵入真皮网状层；Ⅴ级：侵入皮下脂肪层。从Ⅰ级到Ⅴ级的5年存活率依次为99%，95%，90%，65%和25%。
　　(2)Breslow测定法是用目镜测微器测量肿瘤厚度。肿瘤厚度与患者5年存活率的关系为：厚度小于0.85mm为98%；0.8～1.69mm为90%；1.7～3.59mm为70%；大于3.6mm为45%。

　　[鉴别诊断]
　　1. 色素痣 发生于青少年，皮损较小，外形规则。颜色均匀，至成年后一般无明显发展。
　　2.脂溢性角化症 皮损常多发性，不发生在掌跖处，表面粗糙，生长缓慢。
　　3.基底细胞癌 好发在面部，发展较慢，中央溃疡，有珍珠样隆起性边缘。

　　[治疗]
　　常用的治疗方法有以下五种，临床多根据治疗原则选择治疗方法，药物疗法(包括化疗和免疫疗法)都只能是辅助性手段：
　　1.手术切除：为早期肿瘤的最佳治疗方案。
　　2.放射治疗：适用于不能耐受手术者。
　　3.化学治疗：可用于有转移者。
　　4.免疫疗法：卡介苗、白介素Ⅱ、α－干扰素等作为辅助治疗。
　　5.综合治疗：以上四种方法结合治疗。

　　对早期未转移的结节或斑片损害应手术切除，切除包括皮疹周边范围正常组织1～3cm，如果是指(趾)恶黑，截指术是必要的。已肯定受累的淋巴结应该切除，但预防性淋巴结切除仍有争议。从肢体动脉灌注抗有丝分裂药物治疗肢体黑素瘤也有一定疗效。发生血行广泛转移者须采用以甲氮咪胺为基础的联合化疗和放射治疗。早期无转移者，手术广泛切除肿瘤预后较好, 5年存活率在90%以上。一旦转移，均预后不好。预后与肿瘤的分期，特别是瘤细胞的侵犯深度密切相关。

　　[预防]
　　关键是早期诊断。对于中老年后发生的黑色斑，应当定期去医院做检查。必要时做组织病理检查。不要轻易地做激光或冷冻治疗，以免贻误诊断和治疗。