鼻咽癌放疗规范

一、鼻咽癌治疗总则
1.    放疗：为主要治疗手段

1)     常规外照射

2)     计划性外照射野+腔内治疗

3)    立体定向放疗

4)     3D-CRT/IMRT

2.    放疗+化疗：

1)     诱导化疗

2)     辅助化疗

3)     同步放化疗

3         手术治疗：

1)     放疗后鼻咽局部复发的手术切除

2)     放疗后颈部淋巴结残存或复发后的挽救治疗

3)     单个残存：局部淋巴结切除术

4)     多个残存：功能性颈清扫

二、鼻咽癌放射治疗原则
1  分期：建议采用92‘分期标准

1)    早期（Ⅰ、Ⅱ期）：

2)      单纯外照射

3)      外照射+腔内近距离治疗

2.    晚期（Ⅲ、Ⅳ期）：

同步放、化疗 + 放疗后辅助化疗（6 cycles）

1)    DF

2)    TP

三、靶区勾画
1． 肿瘤靶体积GTV (gross tumor volume) ：指肿瘤的临床病灶，为一般诊断手段（包括临床检查、CT/MRI/PET）能够诊断出的、可见的、具有一定形状和大小的恶性病变范围，包括原发灶、转移淋巴结和其他转移病灶。

2． 临床靶体积CTV（clinical target volume）：按一定的时间剂量模式给予一定剂量的肿瘤靶体积（GTV）、亚临床灶以及肿瘤可能侵犯的范围。

3．计划靶体积PTV：（plan target volume）
计划靶区包括：

1)    临床靶区（CTV）、照射中患者器官的移动（ITV）；

2)    由于摆位、治疗中患者体位的重复性误差；

3)    靶位置和靶体积变化等因素引起的扩大照射的组织范围；

4． 鼻咽靶区定义
1)       GTV: 临床检查、CT和MRI所发现的肿瘤病灶；
2)       CTV1:鼻咽肿瘤或咽后淋巴结及鼻咽腔、咽后间隙、咽侧间隙、颅底、蝶窦下部、翼腭窝、鼻腔和上颌窦后1/3；
3)       CTV2:颈部淋巴结引流区；
 

四、常规放疗计划要求
1)       任何T分期，必须采用面颈部联合照射野，与下颈部前野半野接野处视肩膀高低约在甲状软骨下缘水平；
2)       面颈部联合野脊髓剂量约36~40Gy后，将后上颈部改用电子线照射野。
3)       电子线照射野前界与避开脊髓的面颈部联合野缩野后界同体表边界，加量至肿瘤量50~54Gy后，鼻咽原发灶与颈部淋巴结转移灶单独设野加量至总剂量70Gy.
4)       鼻咽原发灶单独设野视T分期采用两侧野+/-鼻前野；颈部淋巴结转移灶50~54Gy后的加量，建议采用电子线；
5)       颅底骨质破坏时，设颅底野加量4~8Gy/2~4Fx
6)       射线能量的选择：物理师根据等剂量分布曲线情况决定；
 

五、常规照射野示意图(略)

六、鼻咽癌IMRT
1．适应证：
1)       T1~4N0~1M0;
2)       其它分期肿瘤常规放疗结束后残留灶的推量放疗；
2.  剂量要求：GTV： 70Gy/ 30Fx /6wks
                        CTV1：60Gy/ 30Fx/  6wks
          CTV2：54Gy/Fx/ 30F /6wks
脑干:<45Gy; 脊髓:<40Gy; 视交叉:<54Gy;  颞颌关节:<50Gy; 腮腺:50%的体积受照射量<30～35Gy
 

七、鼻咽及颈部残留灶的处理；
1．鼻咽癌残留灶的处理
1)       鼻咽腔内残存：腔内近距离治疗，6~8Gy/F，共2~3F

2)     咽旁间隙残存（包括咽后淋巴结残存）：外照射加量 ①常规外照射；②IMRT；③立体定向放疗；④组织间插植近距离治疗；

注：外照射总剂量不超过80Gy

2．颈部淋巴结残留灶的处理
1)    单个淋巴结残存：观察3个月后行局部或清扫手术切除；

2)    多个淋巴结残存：观察3个月后行同侧功能性颈清扫；

八、鼻咽癌放疗前的准备工作
1. 病史：

1)    临床表现：七大症状，三大体征;

2)    体格检查：KPS、五官科检查、颈部触诊、颅神经检查、听力检查;

2.特殊检查：

1)    间接鼻咽镜检查、光导纤维鼻咽镜检查;

2)    活检;

3.  影像学检查：

1)    头颈部CT / MRI;

2)    胸片、颈腹部超声、骨ECT;

4.  化验室检查：

1)    血清学检查：EBV（VCA-IgA，EA-IgA）;

2)    血常规、肝肾功能;

5.  分期及详细描述肿瘤大小和部位

6.  口腔处理

九、鼻咽癌放疗中观察要求
1．每周评价：

1)    肿瘤情况的详细记录（原发灶和颈淋巴结）

2)    急性副反应的评价

a)    放疗反应：RTOG分级标准：粘膜皮肤反应、口干等；

b)    化疗反应：CTC 2.0 分级标准；

c)    血象监测；

d)    营养摄入的监测:如体重变化等；

2.放疗中期评价：在TD40~50Gy时应进行疗效评价
1)       临床检查

a)       体检

b)      间接鼻咽镜

c)       光导纤维鼻咽镜

2)       增强CT/MRI

3)       颈部彩超

3. 放疗中评价的意义：

1)    对肿瘤的放疗敏感性进行评价；

2)    作为缩野的依据；

3)    及时调整治疗计划；

4．放疗结束时疗效评估
1)    最终疗效评价；

2)    如有残存：决定进一步处理方法；

十、鼻咽癌放疗后的随访要求
1．随访时间要求：

1)    首次随诊：根据不同情况可在1-3个月；

①原发灶残存：放疗结束后1个月复诊；

②颈部淋巴结残存：放疗后2个月复诊；

2)    2年内：每3个月随诊一次；

3)    2-5年内：每6个月随诊一次；

4)    5年后：每12个月随诊一次；

注：3年内最好不拔牙；放疗后需练习张口并告知方法；

2．随访记录内容
1)    原发肿瘤情况：鼻咽镜
2)    区域淋巴结情况：
3)    易发远转部位：视情况作相应辅助检查；
4)    急性放疗反应消退情况（粘膜、皮肤、耳、放射性脊髓炎等）；
5)    晚期放疗反应（张口困难、粘膜、皮肤、口干、听力、CNS等）；
6)    检查项目：每半年复查一次胸片、B超,VCA-IgA滴度， 每0.5-2年复查一次鼻咽CT/MRI；