鼻咽癌化疗方案

鼻咽癌(NPC)是放疗敏感的肿瘤,其治疗原则一直为常规放疗， I、II期NPC单纯放疗有较高的治愈率，一旦远处转移，预后很差，没有转移的III、IV期局部晚期鼻咽癌单纯放疗疗效较差。AJCC/UICC-5III－IV期NPC5年生存率为24–37%。新诊断的鼻咽癌患者中约70％为局部晚期，对这类患者，单纯放疗的作用有限,放疗结合化疗的综合治疗成为标准的治疗方式，但放化疗的时间顺序、药物的剂量、化疗的周期和最佳的化疗药物仍有争议，各自的疗效和最佳方案难以确定，一些非随机性研究结果样本量过小，最佳疗程数未知，有些发表的结果未注明远处转移是否是治疗失败的唯一或者最先的失败原因。一些随机试验评价了诱导化疗、同步化疗、辅助化疗的作用。

　　1.诱导化疗：多用于局部晚期鼻咽癌、或颈转移淋巴结较大者，有效率较高50%～95%、完全缓解率10～40%，III期随机研究表明诱导化疗减低了局部复发率和远处转移率,但没能提高生存率，治疗相关的死亡率为8%。大部分学者对诱导化疗能够提高鼻咽癌患者的生存率持否定态度。
　　诱导化疗的适应症 : T 3～4 、巨大淋巴结转移者。最常应用的药物为DDP + 5－Fu。其标准剂量及化疗的疗程等尚未统一, 以致临床报道疗效差别较大，大多数作者认为新辅助化疗至少3 个周期,较低的剂量不足以杀灭微小转移灶，且会产生相反的结果，Amr 等研究认为鼻咽癌新辅助化疗至少3个周期，对诱导化疗较差反应率，可看作高危病人, 应该及早行放疗。
　　2．同步鼻咽癌化疗方案优点:　　(1)更有利于化疗对乏氧细胞增敏，(2)有利于放疗后DNA损伤修复的抑制，(3)诱导肿瘤细胞凋亡和消除肿瘤细胞放疗抗拒性等方面产生协同作用，提高肿瘤的杀伤作用，(4)有助于消灭远处的亚临床转移灶。
　　香港A.W.Lee以前瞻性随机对照的研究方法，比较了同期放化疗加辅助化疗与单用放疗的疗效及远期毒性差别348例NPC，联合治疗组(A组)172例，单用放疗组(B组)176例具体剂量、用法同Intergroup 0099研究，中位随访25月，结果，A、B组的3年PFS分别为69%和61%(P=0.24)，总的3年OS分别为78%和79%(P=0.76),3年局部控制率分别为93%和82%(P=0.01)，3年远处转移控制率分别为75%和72%(P=0.71)，急性口腔粘膜炎发生率分别63%和46%(P=0.01),远期毒性发生率分别为23％和7%(P=0.02)。结果显示放化疗能显着改善NPC患者的局部控制率，但远处转移控制率、PFS及OS无显着性差异，而同期放化疗的急慢性的治疗相关毒性发生率明显高于单纯放疗组。
　　3.辅助鼻咽癌化疗方案：
　　目前较少单独应用，往往与放化疗同时进行配合应用。其目的是消灭放射区域残留的肿瘤细胞及全身亚临床的转移灶，以达到提高局部控制率，减少远处转移，提高长期生存率的目的。目前放疗后辅助化疗，在NPC综合治疗中的作用尚未有定论，而且具体方案和剂量的选择，与放疗的间隙时间仍没有统一意见。辅助化疗最大的困难在于患者对治疗的依从性较差, 尤其是已经历过诱导化疗的患者, 往往由于毒副反应重而未能完成4～6 周期化疗，辅助化疗并不能提高5年OS和DFS。
　　4.诱导化疗－放疗－辅助化疗诱导化疗对鼻咽癌有一定的生存获益,，鼻咽癌对化疗敏感, 且主要失败于远处转移，基于这个理论, 有研究者设计了诱导化疗－放疗－辅助化疗, 试图最大化诱导化疗和辅助化疗的潜在获益，但设计本身的缺陷是难以区分诱导化疗和辅助化疗对生存改善的贡献，且试验的结果并未改善生存率, 亦未提高局控和减少远处转移，临床试验的结果并不支持诱导化疗－放疗－辅助化疗成作为鼻咽癌治疗常规疗法。
　　5．诱导－同步鼻咽癌化疗方案两个随机试验the Intergroup 0099 study (IGS)和Lin等证实同步放化疗明显提高了III－IV期NPC的生存率，但这两个方案是以AJCC/UICC-4为标准的，按AJCC/UICC-5为标准再分期，IV只占29%，对高危病人如AJCC/UICC-5N3，AJCC/UICC-4T4N2和多个淋巴结转移，其中一个淋巴结大于4cm，同步化放疗不能明显提高疗效，因为容易远处转移。最新文献报道诱导加同时期放化疗能提高局控率和生存率，可能代表未来鼻咽癌研究的重点方向。
　　结论：
　　1.诱导化疗能够提高鼻咽癌患者的生存率持否定态度，III期随机研究表明诱导化疗减低了局部复发率和远处转移率,但没能提高生存率。
　　2..辅助化疗并不能提高5年OS和DFS。
　　3.同期放化疗，为局部晚期鼻咽癌的标准治疗模式,使NPC的治疗效果有了较明显的提高。
　　4.临床试验的结果并不支持诱导化疗－放疗－辅助化疗成作为鼻咽癌治疗常规疗法。
　　5.诱导加同时期化疗能提高局控率和生存率，可能代表未来鼻咽癌研究的重点方向。
　　6.需探讨更有效的化疗方案如DDP+5－FU/CF+Taxane/Gemcitabine 等进行化疗与放疗的前瞻性随机临床研究，以减少治疗的毒性反应，提高局部和全身的肿瘤控制。

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