肝细胞癌放射治疗经验共享

    HCC属放射敏感肿瘤

    HCC的放射敏感性相当于低分化鳞癌，这主要是基于实验研究与临床观察的结果。

    在放射生物学方面，我们引用L-Q模式，通过集落细胞生存曲线得出HCC的α/β比值为11.2 Gy，该数值与低分化鳞癌相当。

    在三维适形放疗中可将肝癌的放疗剂量提高到70 Gy或更高。有报道称，放疗剂量达到70 Gy，可使直径大于10 cm 的肝内肿瘤达到完全缓解；剂量达到50~60 Gy，有效率达76％（图1）；而54 Gy就可使淋巴结转移的HCC达到90％以上缓解，如达到60 Gy，则接近于完全缓解。

    低分化鳞癌经过6~7周放疗后，肿瘤大部分缩小，而HCC须到放疗结束后2~3个月才明显缩小或消失。这是因为HCC受射线损伤出现G2期阻滞，即细胞不进入分裂周期，肿瘤细胞也不发生分裂性死亡。

    放疗对不同病期的HCC均有效

    放疗对不同病期的HCC均有效，但尚需较高级别的循证证据证实。

    局限于肝内、不能手术切除的HCC 放疗可提高介入疗效

    对肿块＞5 cm的HCC患者，经导管肝动脉化疗栓塞（TACE）很难使肿块完全缺血坏死。肿块越大，TACE效果越不理想。这是由于大的肝内肿块存有肝动脉与门静脉的双重血供，TACE即使将肿瘤的动脉完全栓塞，门静脉血供仍存，残留的肿瘤细胞成为日后复发、转移的根源。因此，介入栓塞化疗结合放疗可弥补单纯介入治疗的不足。我们的回顾性资料显示，放疗组肿瘤客观缓解率及生存情况显著优于非放疗组，3年生存率为24％对11％。
 
    伴门静脉/下腔静脉癌栓

    放疗可延长生存期

    伴有癌栓的HCC患者预后较差，如未予治疗，其生存时间仅为2.4~2.7个月。我院对121例此类患者接受外放疗的疗效进行了分析，其癌栓完全缓解、部分缓解、疾病稳定和进展的比例分别为28.9%、24.0%、38.8%和8.3%，患者1年生存率为34.4%（同期非放疗对照组为11.4%），中位生存期为8.9个月（对照组为4个月）。
 
    腹腔淋巴结转移

    放疗可降低死亡率

    HCC一旦出现淋巴结转移，大部分患者已失去手术机会，且介入、局部无水酒精注射和射频治疗均不适宜。我院报道了62例HCC淋巴结转移者接受外放疗与同期63例未接受外放疗者的比较结果：两组中位生存期分别为9.4个月和3.3个月，1年生存率分别为42.1％和3.4％，2年生存率分别为19.9％和0（P＜0.001）。在非放疗组中，43.5％的患者死于淋巴结肿大相关并发症。而外放疗可减少淋巴结引起的死亡（8.0%），但增加胃肠道出血率。

    肾上腺转移

    放疗可缩小转移灶

    对于HCC肾上腺转移的最佳治疗方案仍不明确。肾上腺转移常伴有无法切除的肝内肿瘤病灶或癌栓、淋巴结转移、骨或肺部等远处转移，这些情况都不适合手术切除肾上腺转移灶。因为肾上腺病变和原发性肝癌一样富有血供，所以理论上经动脉介入栓塞化疗是有效的，但由于存在解剖学上的困难而较难实施。我院对39例不能手术切除的HCC肾上腺转移患者进行了放射治疗，治疗后患者的中位生存期为13.6个月，肾上腺肿瘤缩小有效率为92.3%（循证等级为D）。

    骨转移

    放疗可明显缓解症状

    HCC骨转移的治疗包括外科手术、内外放射治疗、骨膦治疗和止痛药物对症处理等。究竟哪种治疗最为合理尚无定论。放疗作为骨转移的姑息止痛治疗，已被广泛接受。我院资料显示，肝癌骨转移放疗的疼痛缓解率为98.7%，患者中位生存期为7.4个月，但没有证据说明外放疗可以延长这些患者的生存期。

    胆管细胞癌

    放疗对生存有益
 
    可手术切除的肝内胆管细胞癌患者，其1年和3年的生存率分别为60%~80%和10%~38%；不能手术切除的肝内胆管细胞癌患者，其中位生存期不超过5个月。对胆道恶性肿瘤术后是否须辅以放疗或化疗，目前还存有争论。对切缘阳性的肝内胆管细胞癌患者，术后放疗可延长生存期。我院资料显示，对不能切除的肝内胆管细胞癌患者，放疗可使生存期延长6个月。

    原发性肝癌放疗

    值得商榷的几个问题

    分割剂量的确定

    不主张对HCC行低分割放疗

    肝癌的放疗究竟是采用低分割好，还是常规分割好？我们如果用L-Q模式BED = nd [1 + d/(α/β)]将6 Gy/次×9次的低分割转化为常规分割剂量，即可计算出当α/β值介于1~2 Gy时（相当于正常肝组织），其受照射的剂量相当于常规分割剂量108~126 Gy；而当α/β值介于12~16 Gy时（相当于HCC），其受照射的量仅为66~69 Gy。也就是说，低分割放疗对正常肝组织的损伤重于对肿瘤的杀伤。

    临床观察到的情况也是如此，接受常规分割、适形放疗的患者，其放射性肝炎的发生率及死亡率分别为13％和4.0%；常规分割、普通放疗（非适形）者放射性肝炎的发生率及死亡率均为0；低分割、适形放疗者放射性肝炎的发生率与死亡率分别高达14％和9.0%。因此，我们不主张对HCC患者进行低分割放疗。
 
    放射野的布局

    以保护正常肝组织再生力为原则

    肝癌放射野的设计很重要，原则上是要充分利用正常肝组织所具有的很强的再生能力。我们在设计放射野时，务必保留一部分正常肝组织不受放射。图2是适形放疗多射野与平行对穿两个射野的剂量分布图，正确的选择应该是A，因为需要一部分正常肝组织不在放射野内。尚不清楚能使正常肝组织失去分裂再增殖能力的射线量，但我们在临床中发现，多野放疗的放射性肝炎发生率较高，而已发表的论文表明，适形放疗出现放射性肝炎的比例高于非适形放疗。这是因为适形放疗采取多放射野以求靶区剂量均匀，结果正常肝组织普遍受到剂量不等的放射，肝细胞再增生能力受到影响，而普通放射治疗的设野简单，留有正常肝组织在放射野外，得以代偿性增生。

    原发性肝癌的放疗指征
 
    以禁忌证为排除依据

    原发性肝癌（PLC）对放疗敏感，因此对不能切除的PLC应考虑包括放疗在内的综合治疗方案。

    我们将不能手术切除但局限于肝内的HCC、伴有门静脉或下腔静脉癌栓的肝癌、出现淋巴结转移以及不能手术切除的肝内胆管细胞癌患者分为外放疗组与对照组，结果发现外放疗组中位生存期延长了5~6个月。HCC出现肾上腺转移或骨转移的患者，接受外放疗可明显缓解症状。

    尽管目前有关各种病期PLC放疗的临床证据级别不高，但其他的治疗手段也未能出现很高级别的证据。因此，对这些患者应充分考虑放疗可能带来的益处。

    虽然很难确定PLC放疗的适应证，但我们很容易了解其禁忌证，即肝功能为Child-Pugh C级的患者不适宜接受放疗。只要患者不具有禁忌证，就应该考虑包括放疗在内的综合治疗方案。

    图1A： 放疗前CT图像示肝右内叶肿瘤。对该患者肝右内叶肿瘤行放疗56Gy/25次，左叶因不在放射野内而受到保护。
    图1B：放疗后1年CT示肿瘤完全缓解，左叶代偿性增生显著，与脾相联，放疗后未见放射性肝炎表现,肝功能一直在正常水平。

    图2A: 适形放疗两野分别为135°和315°平行对穿，尽管100%的等剂量曲线只包括一半肿瘤，适形度不好，但左叶受射线影响很小。
    图2B: 在图2A基础上增加一个225°右后斜野，适形度好，但左叶在40%的等剂量范围,易出现放射性肝炎，此方案不可取。