胆囊结石对胆囊癌早期诊断的意义

         自 1777 年 Stoll 发现胆囊癌以来，由于胆囊癌早期缺乏特异临床症状和体征，其诊断与治疗问题抑制困惑着临床医师，其预后差，术后总的 5 年生存率 5 ％。因此早期诊断对胆囊癌的防治有十分重要的意义。原发性胆囊癌的一个显著特点是常合并胆囊结石与慢性胆囊炎，我们认为胆囊结石对胆囊癌的早期诊断有一定的指导意义。通过对 1983 ～ 2003 收治的 95 例胆囊癌病例分析，结合相关文献就一些问题作一讨论，以提高对胆囊癌的早期诊断和预防的认识。
　　胆囊结石和胆囊癌
　　胆囊结石可以诱发胆囊癌已被大多数学者仍可，本组的资料中显示有 71.6 ％的胆囊癌患者合并有胆囊结石。文献报道 70 ％～ 80 ％胆囊癌患者合并胆囊结石，有结石者的患病率是无结石者的 29.9 倍。这已引起临床医师和肿瘤研究人员的高度重视。一项国际研究表明，胆囊癌的高危因素最重要的是胆囊临床症状史（由于胆总管和胆囊管受阻而使胆汁进入肠道减少所致），另外还有体重增加、高能量饮食、高碳水化合物摄入和慢性腹泻，这些高危因素均与胆囊结石发病有关，提示胆囊结石是胆囊癌发病的主要危险因素。此外，胆囊癌的发病与不同的教育程度、对疾病的认识或就医的能力、政治经济状况等有关，而这些因素的根本原因仍是胆囊结石的存在，因为具有以上因素的患者延误了胆囊结石的诊治，长期发展导致癌的发生。从胆囊结石方面分析，胆囊结石患者约有 0.2 ％～ 5 ％合并胆囊癌，老年女性患者的 20 年累积发病危险率为 0.13 ～ 1.5 ％。在本组资料中，胆囊结石患者发胆囊癌以下列情况为多见： ①老年人；②女性；③病程长；④结石直径 2 厘米； ⑤多发性结石或充满结石；⑥胆囊钙化；⑦胆囊壁明显增厚或萎缩；⑧合并胆囊息肉样病变；⑨ Mirizzi 综合征； ⑩长期胆囊造瘘者。本组有 68 例合并胆囊结石，其中结石直径 2 厘米有 25 例（ 36.8 ％），囊内充满结石 23 例（ 33.8 ％），颈部结石 20 例（ 29.4 ％），这提示胆囊癌的发生不仅与胆囊结石有关，而且与结石的大小、位置有关。结石 2 厘米或颈部结石患胆囊癌的危险度显著升高。
　　胆囊炎症与胆囊癌
　　胆囊结石的长期刺激能导致胆囊黏膜急性和慢性炎症、腺上皮增生、不典型增生、原位癌到浸润性癌的演变过程。不典型增生病变与胆囊癌在胆囊中位置相同，因此，不典型增生是重要的癌前病变。而且有结石者的胆囊黏膜不典型增生的发生率显著高于非结石性胆囊炎，结石的慢性刺激可能是这种癌前病变的重要诱因。慢性胆囊炎引起胆囊壁结节样增厚，腺上皮增生、异型，最后可导致胆囊壁肥厚性腺癌；慢性刺激还可以引起胆囊黏膜的肠上皮化生和鳞状上皮化生，然后变为癌，其依据是虽然大多数胆囊癌为腺癌，但是仍有一小部分为鳞癌和腺鳞癌。本组的资料中显示后两者占 7 ％。此外，胆石症病人的胆汁明显存在着促癌活性物质，这也是胆石症病人胆囊癌高发的主要原因。近年来在胆囊结石形成中的细菌作用机制越来越为人们重视，结石患者胆汁中细菌培养阳性率明显高于无结石者，胆囊结石核心中发现细菌的基因片段，说明了胆囊结石生成有细菌参与，而且发现胆囊组织中有细菌基因片段与结石菌谱相同，应该考虑某些细菌如厌氧菌等在结石性胆囊炎向胆囊癌转化中的作用，强调胆囊结石治疗中的抗菌问题。
　　病理分期与治疗
　　目前胆囊癌的治疗仍以手术为首选方法，但仅有 20 ％～ 30 ％的病人能获得根治性的手术切除，手术治疗效果主要取决于肿瘤生物学特性和疾病分期，也和手术方式的选择有一定关系。临床上可能被治愈的原发性胆囊癌倾向于早期病例，在病理分期上属 Nevin I ～ II 期与 Nevin III 期病例。本组资料研究表明，对 3 例 Nevin I 期患者和 4 例 Nevin II 期且肿瘤细胞分化 II 级的患者做单纯胆囊切除术后，获 100 ％的 5 年生存率；对 8 例 Nevin II 期且肿瘤细胞分化 II 级的患者做单纯胆囊切除术，其中有 3 例做了区域性淋巴结切除，但其存活率均未见超过 5 年。因此，决定胆囊癌预后的主要因素是分期。我们认为对于术前明确诊断的胆囊癌患者应尽早进行根治性的胆囊切除术，术后病理检查意外发现的胆囊癌如为 Nevin I 和 Nevin II 期且肿瘤细胞分化 II 级患者不必再手术，如为 Nevin II 期细胞分级 II 级或 Nevin III 期患者可再次行根治术。对 Nevin IV ～ V 期患者，有学者主张做扩大的根治手术，但这应根据病人的不同临床状况以及操作者的技术状况而定。对于分期不明的患者手术范围一再扩大其必要性和预后尚需商榷，手术范围一再扩大，也难以达到根治目的。对有有阻塞性黄疸的，全身情况差难以耐受根治性手术者可行姑息性手术。如姑息性胆囊切除，胆道内、外引流，内镜括约肌切开、胆总管位置引流和置入金属支架等姑息性的手术对缓解症状和改善预后是有益的。
　　结论
　　胆囊结石、胆囊黏膜损伤改变与胆囊癌发生及之间有着极为明确的关系，合理治疗胆囊结石以预防其诱发胆囊癌是防治胆囊癌症的关键。我们认为：对于病程较长的胆囊结石伴慢性炎症者，不论年龄大小，应尽早行胆囊切除术；对于 ① 结石较大、囊内充满结石， ② 胆囊萎缩、钙化者应积极考虑手术治疗；对于年龄 50 岁，特别是女性患者更应积极考虑手术治疗，即使无临床症状也不例外。事实上大部分早期胆囊癌的标本大体观察时是不难发现的。所以，术中应对切除的胆囊标本仔细剖视，仔细检查胆囊以外的手术区域，对有可疑的病变区应立即做术中快速病理检查，以及时明确诊断，及早施行根治术。