乳腺癌：术后必须放疗吗？

在刚刚失去女性引以为傲的乳房以后，病人被告知自行选择是否进行术后放射治疗。

    不接受放疗，或许，但只是或许，乳腺癌会复发。局部复发是最好的状况，若是对侧新发，则一切恐惧重来。而最糟糕的是，超过一半的乳腺癌复发将导致远处转移，这直接关系到死亡。

    而接受放疗，则意味着在将来的漫长岁月里，放射治疗的后遗症始终躲在暗处觊觎。“哪怕十年八年，或者是心脏，或者是肺，哪儿不好了，都有可能是受到当初接受放疗的影响。”

    无论选择哪一条术后治疗道路，达摩克利斯之剑始终高悬于头顶。

    来自澳大利亚、新加坡、日本及欧洲的3700位乳腺癌患者将参与由爱丁堡大学领导的这项全名为“全乳切除手术后对放射治疗的选择性使用”(简称SUPREMO)的临床试验计划，来自中国的乳腺癌患者亦于2009年8月首次被招募。这是中国乳腺癌患者第一次成为国际乳腺癌研究样本。

    小问题，大困惑

    面临选择困境的，并不是所有罹患乳腺癌的病人。

    在综合考虑病期、肿块大小和淋巴结转移等多个因素后，被认为乳腺癌复发可能性高于20%的患者会被直接建议进行术后放疗，以降低复发概率。而复发可能性低于10%的早期患者则基本上可以不接受放疗。

    苦恼的是那些介于10%~20%之间的中危病人，没有明确的数据支持她们选择放疗与否。

    她们所能得到的信息是，国内外对放疗在这个群体中能起到的作用都没有定论，而放疗的副作用则并不仅仅像吃药一样“恶心呕吐一下就过去了”，若干年后的心脏损伤、神经损伤甚至是看似不相干的肋骨骨折，都可能源于当年一个疗程、仅仅费时5个星期的放疗。

    这是爱丁堡大学癌症中心教授伊安·康克勒(IanKunkler)的初衷，而他希望得到中国的帮助。

    在康克勒之前，曾经有美国研究者在美国本土进行过相同研究，企图分析出放射治疗能多大程度控制乳腺癌复发，但因为病人样本数量不够而中途夭折。

    康克勒没有将研究局限在英国。中国逐年上升的乳腺癌发病率和越来越年轻化的乳腺癌发病趋势，促使他将目光投向这一遥远的国度。

    不管其内心深处是否认为中国能为这项临床试验提供海量研究样本，这种合作对中国来说仍旧是具开拓性的。

    “这是中国的乳腺癌患者第一次加入全球范围内的乳腺癌放疗研究，而研究的结果将帮助更多的中国患者选择他们的治疗方案。”康克勒补充道：“要知道，他们(指中国的医疗机构)倾向于过度治疗，高估癌症的危险性。”

    据介绍，中国的乳腺癌患者接受全乳切除的比例较高，即便在保乳手术和全乳切除手术所取得的治疗效果一致的情况下，医患双方也都会为了“切干净”而选择全乳切除。至于术后，不少医院和患者的治疗理念也是“越全面越好”，为降低复发率积极进行全套的化疗、放疗，“能做的都做”。

    在某一特定人群中，放疗究竟利大于弊还是弊大于利，是国内外研究人员的共同疑惑，临床试验由此展开。

    而试验所瞄准的群体也正是那部分游移不定的中危病人。康克勒教授解释道，在该项临床试验中，“中危病人”指的是受癌症影响侧腋下淋巴结数量介于1~3枚之间，或者无淋巴结但有其他癌症体征的病人。

    选择参与临床试验的病人被随机分成人数相等的两组，一组接受常规的术后治疗，如化疗和辅助内分泌治疗，另一组则在此基础上接受放疗。每个人进入任何一个组别的几率是相同的。

    原本难以作出决断的患者，将选择权交给概率。

    唯一不同的是，无论被分在哪一组接受术后治疗，病人需要在接下来的10年间配合医院的医护人员进行跟踪随访。

    康克勒认为，通过对患者进行长期跟踪观察，还有助于找到乳腺癌的“分子指纹”。

    研究者将通过记录患者的癌细胞系基因表达谱，发现经过放疗和未经放疗的病人间的不同之处。哪些基因被活化上调(up-regulation)，哪些基因被抑制下调(down-regulation)，这些基因同病情的联系是什么，弄明白这些，乳腺癌的“分子指纹”就能被一一识别出来。而以后的病人，只要通过辨认“分子指纹”，就能够判断其是否有必要接受放射治疗。

    这项临床试验的最大意义在于，能够扫除困扰专科医生们很久的“大困惑”。

    随着乳腺癌的治愈率越来越高，医疗人员显然并不想止步于“切干净”。近年来，国内选择进行保乳手术的早期乳腺癌患者越来越多。然而，符合保乳手术施术条件的患者毕竟是少数，而不得不进行全乳切除的病人中，则仍有一部分早中期病人或许在术后接受了不必要的放疗。

    不是说一个病能治好就在医学上彻底解决了。越是能治好的病，越是有更多细节值得去完善。

    如果说在取得同等治疗效果的前提下，从全乳切除到保乳，是女性爱美天性战胜了对疾病的恐惧，那么从“能放疗就放疗”到“能不放疗就不放疗”，则体现了对患者健康的更大关怀。

      临床试验的现实困境

    尽管是一个各项技术和手段都早已成熟的临床试验，SUPREMO能最终落户中国亦实属不易。

    康克勒坦言，早在2007年11月，他就曾带着研究小组，同来自北京、上海、成都和广州四地癌症中心的负责人进行磋商。

    然而，由于经费问题，直到2009年7月,中英双方才最终达成协议。这中间漫长的两年，是数不清的电话、传真和电子邮件往来。

    康克勒的一句“这是中国的乳腺癌患者第一次加入全球范围内的乳腺癌放疗研究”，也显得颇有意味。为此，他特别解释道：“由于有药厂的资助，来自中国的患者早已加入过各类药物治疗的临床试验。”

    在英国本土，SUPREMO计划由英国医学研究理事会全程赞助，该理事会的经费来自全体英国纳税人。自2004年计划启动以来，经过伦理评测、计划制定等前期步骤，迄今已在英国征集到超过500名患者。

    但在中国，达到这个数字似乎有些难度。目前国家对医学研究的支持大多集中在基础医学和生物医学上，像这样普通的临床试验“基本要不到钱”。

    一名刚入行的年轻医生则对记者分析，一个全国的重点专项研究经费无非在上百万元，却需要学科带头人乃至院士的友情加盟。他断定，如果每年医院“来几个肯赞助的富人”，什么试验都能做得风生水起。但现在，小医生小科室，“哪里弄钱做试验？”

    最后的解决方法是，SUPREMO通过与国际乳腺研究组织合作，由后者促成该计划的跨国合作，并成功获得一笔来自香港某慈善基金会捐赠的100万港元资助。

    除了经费问题，国内对临床试验的认同度也有待提高。 对于符合试验要求的病人，他们会尝试与其沟通。但许多病人一听到“试验”两个字就立刻不再继续对话。而康克勒的想法是能在中国征集到至少200名患者。只有等待余下的愿意接受试验的病人出现，等人数够了，则是整整十年的回访、搜集、整理、分析。

    但到了那个时候，至少许多刚刚被失去乳房的阴影笼罩的女性，不必再一次面对无尽的困惑。