解读2009版cNCCN胃癌指南

在对2009版NCCN胃癌临床实践指南的更新讨论中，专家组仍首先指出，胃癌的治疗框架建立在多学科协作以及对疾病正确评估、分期的基础之上。首先以循证医学为依据，以影像学结合内窥镜以及系统检查等多种手段初步确诊胃癌，之后进行分期诊断，并在整体规划后，再细化治疗决策。





概述

对于早期胃癌，2009版指南将T1分期又细化为T1a和T1b，原位癌（Tis）或T1a期胃癌可以采用内窥镜下黏膜切除术或可仅行手术治疗；局部进展期胃癌可考虑通过腹腔镜评估腹膜播散状况进行更确切的分期，再采用合适的治疗手段。
对于根治性手术治疗，中国专家仍然推荐D2式手术（远端胃癌根治术）作为局部进展期胃癌患者的标准术式。目前仍没有证据表明手术切缘4 cm优于5 cm，所以仍推荐肿瘤距手术切缘以5 cm为佳。2009版指南仍强调，手术治疗后应再次评估患者的状况，根据患者分期、手术模式以及术后恢复情况来选择治疗手段。早期胃癌合并幽门螺旋杆菌（Hp）者术后应进行清除Hp感染的治疗（如图）。

新辅助治疗

对于围手术期治疗，2009版指南仍推荐胃癌切除术前进行新辅助治疗，MAGIC研究奠定了术前新辅助化疗在可切除胃癌患者治疗中的标准治疗地位。而有关化疗方案的选择，除去ECF（表柔比星+顺铂+5-FU）方案以外，从Real-2研究结果可以得知，其他改良方案，如ECX（表柔比星+顺铂+卡培他滨）、EOF（表柔比星/奥沙利铂/5-FU）、EOX（表柔比星+奥沙利铂+卡培他滨）也是很好的选择。

术后辅助治疗

对未接受新辅助化疗的Ⅱ/Ⅲ期胃癌建议术后辅助化疗
但对于术前未接受ECF方案或其他改良方案的新辅助化疗患者，术后是否应该接受辅助化疗，则长期存在争议。日本的JCOG研究，S-1单药作为Ⅱ~Ⅲ期胃癌采用统一D2根治术后的辅助化疗方案，与单纯手术组比较，术后辅助化疗患者3年生存率提高了10%。但术后单纯辅助化疗能否获益尚未得到西方共识。2008年公布了两篇荟萃分析结果，纳入的临床随机试验以及病例数分别为15项、3212例和23项、4919例。结果显示，与单独手术相比，术后进行辅助化疗的患者3年生存率、无进展生存期和复发率均有改善趋势。2009年最新公布了一项纳入12项RCT研究的、关于胃癌D1以上根治术后患者辅助化疗的荟萃分析结果，术后辅助化疗较单独手术可降低22%的死亡风险。该荟萃分析中仅4项为日本研究，其余8项均为欧洲研究，由于纳入标准严格，排除了仅含T1期患者的研究，以及仅进行D0手术的研究，与目前临床实践相符，结果较为可信，且更具有指导意义。因此，对于术前未接受ECF方案或其他改良方案新辅助化疗的Ⅱ期/Ⅲ期患者，中国专家组认为，术后仍应接受辅助化疗，而这一观点也初步得到美国专家的认可。
但由于各项术后辅助化疗的荟萃研究所纳入的辅助化疗方案繁杂，目前尚不得知术后的标准辅助化疗方案。可参照MAGIC研究模式选择在晚期胃癌中安全有效的方案，以氟尿嘧啶类药物联合铂类为主，如ECF方案、改良的ECF方案，顺铂或奥沙利铂联合氟尿嘧啶类药物等，而对于分期较早、老年患者可以采用氟尿嘧啶类口服药作为单一药物辅助化疗。同时，可鼓励患者参加临床研究，探讨最佳的治疗方案和模式，并通过大规模随机对照研究进行验证。


对D0/D1术后胃癌患者建议术后辅助放化疗


美国的INT 116研究，奠定了术后辅助放化疗的作用。但该试验所纳入的病例中90%以上接受了D0/D1切除术，而D2根治术与D0/D1术后复发和转移模式有所不同。美国报道常规施行D0/D1胃癌根治术，术后残胃及手术野淋巴结复发率高达72%；荷兰报道D1根治术后手术野局部复发导致的病死率高达36%，而D2根治术则降至27%；日本、韩国和中国的临床随访资料中，D2根治术后残胃或区域性淋巴结复发仅占25%左右，以腹膜播散及淋巴结转移为主，是最主要的预后影响因素。这些临床观察的结果说明，D2根治术后局部复发并非主要的远期生存影响因素，术后放化疗是否会改善D2根治术后患者的远期生存有待探讨。而韩国学者在2009年美国临床肿瘤学会（ASCO）胃肠肿瘤研讨会上报道了D2式术后胃癌患者的随机对照临床研究结果。该研究中一组采用XP方案（卡培他滨+顺铂）联合放疗，一组为单纯XP方案辅助化疗。会上初步报道了两组治疗的安全性比较，但对于生存方面的差异还需要继续随访，相信在未来的两三年会有结果公之于众