个体化治疗顽固性癌症疼痛

    世界卫生组织（WHO）报道，合理的止痛治疗可以理想控制70％- 90％病人的疼痛。据此推算，仍有10％- 30％的病人止痛治疗欠佳，如何面对这些难治性癌症疼痛?尽管有些问题有待未来医学研究进步来解决，但更多的问题是可以通过临床生的仔细耐心工作来解决。
 
    一、个体化评估疼痛程度

    癌症疼痛治疗效果不好时，临床常常会频繁更换止痛药，或增加止痛药用量。尽管如此，有时仍然未能有效缓解疼痛。其实，更换止痛药及增加止痛药疗效不好的主要原因是缺乏对患者疼痛病情的详尽分析，缺乏对疼痛病情的准确诊断。医生耐心仔细分析每一位患者的具体病情，尤其是分析疼痛的原因，是有效缓解难治性疼痛的前提条件。忽视疼痛评估的真正原因并非是因为疼痛评估方法不可行，而是由于医护人员不愿意或不习惯主动使用疼痛评估方法去精确分析判断病人的疼痛病情。疼痛评估最简单实用的方法是划线法,即在纸上画出10cm线段,每厘米标号注明顺序,0 为无痛,1～3 为轻度疼痛,4～7 为中度疼痛,大于7 者为重度疼痛,10 为最痛或极度疼痛。让患者根据其主观感觉疼痛程度在线上做出标记。该方法粗略量化了疼痛程度,比较直观而且容易掌握。准确客观的评估对选择合适的止痛方法、给予适当的止痛药剂量至关重要。在初次疼痛评估之后,每隔一段时间还应进行一次再评估,特别是在使用新的药物或治疗之后更要反复评估。疼痛数字化评估与再评估，是掌握患者疼痛病情及止痛治疗疗效的简捷方法。除评估疼痛程度外，需要了解患者疼痛的原因、疼痛部位、疼痛加重或减轻相关因素、疼痛对生活质量的干扰和影响、疼痛治疗病史、癌症疼痛治疗的不良反应、心理及情感因素与疼痛的相互影响等。值得注意的是癌症疼痛患者，需要详细评估肿瘤病情及预后，分析癌症疾病本身及抗癌治疗对疼痛的影响，评估通过抗癌治疗手段来缓解疼痛的利弊。

    二、认识神经病理性疼痛

    神经病理性疼痛是最常见的难治性疼痛。国际疼痛学会（IASP）将神经病理性疼痛定义为从外周到中枢神经系统损伤或功能紊乱所引起的疼痛。常伴有神经病理性疼痛的癌痛包括：头颈癌所致的颅神经痛、化疗药所致的外周神经痛、骨癌痛等。神经病理性疼痛的特征性临床表现烧灼样痛、电击样痛、麻木样痛、压迫感、紧缩感等，神经系统体格检查不一定有阳性体征。这类疼痛往往对单一阿片类药物反应不理想。

　　三、个体化综合止痛治疗

　　综合性止痛治疗方案应考虑的治疗手段包括：抗癌治疗、止痛治疗、防治不良反应和心理支持治疗。

　　(一)综合性抗癌治疗及支持治疗

　　绝大多数癌症患者的疼痛原因是癌症疾病本身所致，因此抗癌治疗是有效解除疼痛的根治性策略，或持续性长期缓解疼痛的积极策略。但是，许多癌症疼痛患者并非能从抗癌治疗中获益，或仅获得轻微的止痛效果，或无止痛效果，甚至可能在出现严重的毒性反应基础上未获得止痛效果。对于无法接受抗癌治疗，或抗癌治疗不能缓解的疼痛，药物止痛治疗是缓解疼痛的主要策略。

　　(二)爆发性疼痛治疗

　　爆发性疼痛是最常见的难治性疼痛。癌症疼痛大多呈持续性慢性疼痛，按时使用止痛药维持适当的血药浓度，将有效缓解大多数癌症疼痛病人的慢性疼痛。但不少癌症疼痛患者在持续性慢性疼痛的同时，仍然可能出现频繁发作的爆发性疼痛。爆发性疼痛频繁发作用的主要原因：①某些疼痛病变本身的特点，例如，约63％的骨转移病人伴有与活动有关爆发性疼痛；②长效止痛药物剂量不足，或是病情有所发展，需要调整增减止痛药剂量；③止痛药的疗效维持不到按时给药的时间，这是长效阿片类药本身的弱点，称为长效止痛药的末端剂量释放问题。例如有时芬太尼透皮贴剂作用不足72小时，吗啡控释片作用不足12小时。控制爆发性疼痛的要点：①记录分析突发性疼痛发作原因；②增加长效止痛药的按时用药剂量；③适当缩短按时给药间隔时间；④备用短效阿片类止痛药。对于可以预期的爆发性疼痛，选择阿片类即释剂提前预防性用药，如活动前30分钟用药。对于不可预期的爆发性疼痛，选择脂溶性阿片类即释剂。芬太尼“棒棒糖”透粘膜口腔含剂是理想的爆发性疼痛解救性用药，用药时含在舌下即可，药物快速有效地透过舌下黏膜进入全身血液循环，止痛作用起效5～10分钟，类似吗啡静脉用药的起效时间。药物持续作用l-2小时，耐受性好，使用方便。可有效用于不可预期的爆发性疼痛解救性用药，其解救治疗疗效优于吗啡。

　　(三)神经病理性疼痛治疗

　　用于神经病理性疼痛治疗的药物包括非阿片类、阿片类、辅助止痛药。单用阿片药治疗理想重度神经病理性疼痛的有效率并非十分理想。阿片类止痛药与辅助类药物联合用药，可以在两类药的剂量都较低的情况下提高疗效。因此，个体化选择辅助类药物是治疗难治性神经病理性疼痛的关键技术。

　　治疗神经病理性疼痛辅助药治疗包括：三环类抗抑郁剂、抗惊厥剂、局部麻醉剂、糖皮质激素等。三环类抗抑郁药（阿米替林）主要辅助用于缓解烧灼样痛，抗惊厥剂类药（加巴喷丁、普瑞巴林、卡马西平）主要辅助用于缓解电击样疼痛或枪击样疼痛，糖皮质激素主要辅助用于大脑脊髓水肿压迫所致疼痛。由于任何一种辅助用药都不能完全缓解神经病理性疼痛，因此联合用药的选择应该根据药物的作用机制。

　　(四)微创介入治疗

　　植入式可编程吗啡泵技术即在C形臂X线透视仪的引导下，经腰椎间隙穿刺，将一特殊导管放置于蛛网膜下腔，然后植入可编程吗啡泵于患者皮肤下，用皮下隧道方式将导管与泵相连接。泵内有储药器可储存吗啡药液，泵的输注系统可将药液经导管持续缓慢匀速地输入蛛网膜下腔的脑脊液中。由于吗啡直接作用于脊髓和大脑的内啡肽受体，所以微量的吗啡即可达到满意的镇痛效果，减少了吗啡全身用药带来的副作用。这对于药物治疗效果不佳的患者是一个良好的选择。

　　我们控制癌痛的最终目标是将疼痛控制在评分3 分以下,即不影响睡眠；对疼痛发作次数要控制到每天不超过3 次；每日给予解救药的次数也最好不要超3 次——即3个“3”止痛原则。在此基础上，强调用最小的药物副反应、最低的经济费用，获得最高的生活质量。