恶性肿瘤:大肠癌在增多(三)

    抗肿瘤治疗

    1外科治疗
     
    大肠癌的唯一根治方法是早期切除癌肿。探查中如发现已有癌转移，但病变肠曲尚可游离时，原则上即应将大肠癌切除，以免日后发生肠梗阻。另一方面，癌肿常有糜烂、渗血或伴有继发感染等，切除后能使全身情况获得改善。对有广泛癌转移者，如病变肠段已不能切除，则应进行造瘘或肠吻合等保守手术，以预防肠梗阻的发生。
     
    另外，有远处转移的部分患者，也可以接受手术治疗。1.肝转移：全身状态较好的、能够切除的肝转移患者，手术切除后的生存期可以明显延长。2.肺转移：手术切除肺转移瘤后的生存期也可以延长，但是有严格的手术适应证。大肠癌原发肿瘤可以控制，没有肺以外的转移灶或虽有肺以外的转移灶但可以控制；同时，肺转移病灶可以完全切除。3.脑转移：有手术和放射治疗等方法，可以根据转移灶的大小、数量、预后、有无神经损害等具体情况决定最合适的治疗方案。4.其他的血行转移，如肾上腺、皮肤、脾等。没有其他部位的转移灶、而且是仅有的、能够切除的单一转移灶，也建议手术切除。但是，如果有其他转移病灶时，应以化学疗法和放射疗法为主。
   
    2化学药物治疗
     
    数十年的临床实践证实，化学疗法药物氟尿嘧啶（5-FU）持续静脉点滴治疗大肠癌疗效确切，是大肠癌治疗的首选药物，而在5-FU使用前配合应用甲酰四氢叶酸钙（l-LV），可以提高5-FU的生物利用度。近十年来，新的大肠癌治疗药物不断问世，包括奥沙利铂、伊立替康、希罗达等，奥沙利铂和伊立替康可分别与5-FU组成两药化疗方法，有2周和3周间隔的方案，提高了大肠癌的治疗效果。
     
    大肠癌的化疗，分为围绕手术的化疗和不能手术或手术后复发转移的化疗两大类。
     
    1.围绕手术的化疗又分为辅助化疗和新辅助化疗，辅助化疗是在手术后施行的化疗，新辅助化疗是在手术之前施行的化疗。因为临床研究表明，大肠癌根治术后，仍有约50%的病例复发和转移。术后进行化疗，可以消除隐匿的微小转移灶，并有可能提高根治术后的5年生存率。术后辅助化疗一般用奥沙利铂和氟尿嘧啶,分3周方案和2周方案，一般主张3周方案进行6个周期，2周方案进行8～12个周期。
     
    临床研究还表明，有些大肠癌的分期较晚，可能不适合手术切除，而经过化疗使肿瘤缩小后，使分期降低而使患者获得能够手术的机会。这种手术前的化疗叫做新辅助化疗。
     
    2.不能手术或手术后复发转移的化疗。临床研究证明，不能手术或手术后复发转移的大肠癌患者，在不治疗的情况下，其自然病程为8个月左右。而在充分应用以5-FU/l-LV、奥沙利铂、伊利替康为中心的方案情况下，其中位生存期可以达到20个月以上。
3放射治疗
     
    术前放疗 可使肿瘤缩小，提高切除率，减少区域性淋巴转移、术中癌细胞的播散及局部复发。
     
    术后放疗 对手术根治病例，如肿瘤已穿透肠壁，侵犯局部淋巴结、淋巴管和血管，或外科手术后肿瘤残存，但尚无远处转移者，宜做手术后放疗。
     
    单纯放疗 对晚期直肠癌病例，用小剂量放射治疗，有时能起到暂时止血、止痛的效果。

    4 分子靶向治疗
     
    分子靶向治疗以肿瘤的特征性改变作为治疗靶点，增加了治疗的针对性，减少了对正常细胞的毒副作用。大肠癌的分子靶向治疗药物主要有西妥昔单抗和贝伐单抗。
     
    西妥昔单抗是表皮生长因子（EGFR）受体的阻断剂，其治疗靶点为EGFR受体，单用或与伊立替康联用于EGFR受体过度表达的，对以伊立替康为基础的化疗方案耐药的转移性直肠癌的治疗。
     
    贝伐单抗是阻断血管内皮生长因子（VEGF）的人源单克隆抗体，其治疗靶点为VEGF，适用于联合以5－FU为基础的化疗方案一线治疗转移性结直肠癌。应在术后28天以后使用，且伤口完全愈合。贝伐单抗需用生理盐水100ml稀释，不能用葡萄糖溶解。
     
    另外，帕尼单抗的治疗靶点为EGFR，用于经氟尿嘧啶、奥沙利铂和伊立替康治疗后疾病进展的EGFR受体阳性的转移性结直肠癌。

    中医药治疗

    A中医药治疗
     
    恶性肿瘤手术前后的中医药治疗
     
    手术是早期治疗恶性肿瘤最有效和最重要的方法之一。但由于许多分化较低的恶性肿瘤表现有很强的浸润性及转移性，使手术患者面临着手术局部肉眼难以确认的残留及远处转移两种主要威胁，且由于针对恶性肿瘤的根治性手术大多会造成机体重大创伤，使机体的正气虚弱（免疫功能进一步受损），常给残存的极少数肿瘤细胞以死灰复燃之机，由此可能造成部分病人术后病情迅速恶化。对此，许多中西医结合工作者开展了在术前、术后配合口服扶正中药的对照研究。大量的临床资料已证实，手术配合中药（主要以扶正、培本中药为主）能降低手术死亡率，防治术后并发症，降低术后复发率，提高生存期。
   
    对放射治疗的减毒、增敏作用
     
    主要表现为如下几方面：1.防治放射损伤。2.调节机体免疫功能以增强抗癌及抗炎作用。3.直接抑杀癌细胞，与放射治疗协同作用。
     
    中药的抗放射损伤作用主要是因为中药能减轻放射性炎症反应、防治感染及促进组织修复作用。中药的增效作用则主要表现在活血类药物能改善肿瘤组织的血液瘀滞状态，改善肿瘤组织的氧和状况，从而提高放射敏感性。此外，中药的免疫调节作用及直接抑杀肿瘤的作用，亦可与放射治疗起到协同治疗作用。
     
    放射治疗可导致伤阴耗津、损伤脾胃、使瘀毒内生等，所以放疗期间配合用药可以根据病情选用清热解毒、益气养阴、活血化瘀等治疗方法。
   
    中药配合化疗的减毒、增效作用
     
    研究及应用较多的方面主要有：1.改善化疗所致的严重胃肠道反应。2.保护骨髓造血功能。3.配合化疗提高生活质量及生存期。
     
    目前，在临床上尤以保护骨髓造血功能的中药应用广泛，对减轻胃肠道反应及配合化疗以提高生存期及生存质量的研究也有很多。
     
    化疗的副作用有恶心呕吐、食欲不振、骨髓抑制、腹泻或便秘、末梢神经炎等，所以化疗期间配合用药，可根据病情，选择健脾和胃、益肾生精、益气养阴、养血怯风等治疗方法。
     
    术后及放、化疗后预防复发及转移
     
    肿瘤组织生物学行为的特殊性决定了大多数恶性肿瘤治疗的长期性。多数非早期恶性肿瘤，即使在肉眼（包括各种影像学检查）所见肿瘤完全消退后，仍面临复发及转移的危险，尤其是在术后及放、化疗后，机体正气虚弱、邪毒未尽之时。在此时期，西医学主要是应用一些生物调节剂作为预防治疗手段，而在生物调节的治疗领域中，中医药以其可靠的免疫调节作用列诸药之首，加之其价廉、低毒，临床上被广为应用。中药的扶正与祛邪（抑癌）双重疗效使中药在多数患者手术及放、化疗后的长时期内的抗肿瘤复发有一定疗效。
B辨证论治
     
    大肠癌患者的临床表现多种多样，尤其是不能耐受手术及放、化疗的晚期癌症患者，这些症状严重地损伤了患者的生存质量。中医学的辨证论治在肿瘤患者的症状控制方面有较好的疗效。以下是主要证型的证候、治法和方药：
     
    脾胃虚弱型
     
    主证：腹胀便溏,久泻久痢,神疲乏力,少气懒言，面色苍白，食欲不振，色淡苔薄白，脉沉缓。
　　治法：健脾益气。
　　方药：香砂六君子汤加减。
     
    气阴两虚型
     
    主证：腹痛腹胀，大便不爽，时有脓血，或大便秘结，神疲乏力，食欲不振，口干咽燥，五心烦躁，色红少津，少苔，脉细数。
    治法：益气养阴，健脾和胃。
    方药：八珍汤加减。
     
    肝胃不和型
    主证：胸胁胀满，腹胀，食欲不振，恶心，口苦，大便干结，小便黄，烦燥易怒，色红苔黄，脉弦。
    治法：健脾舒肝和胃。
    方药： 柴胡舒肝散加减。
     
    湿热内蕴型
　　主证：腹痛腹胀，便下黏液臭秽或夹脓血，里急后重，肛门灼热，口干口苦，或伴发热、恶心等症。舌质红，苔黄腻，脉滑数。
　　治法：清热利湿。
　　方药：槐角地榆丸加减。
    
    瘀毒内结型
　　主证：下腹疼痛，痛有定处，大便带脓血黏液，或里急后重，或便溏，舌质暗红或有瘀斑，苔薄黄，脉弦数。
　　治法：化瘀解毒。
    方药：隔下逐瘀汤或桃红四物汤加减。
     
    脾肾阳虚型
　　主证：腹痛隐隐，腹部肿物渐大，久泻久痢，便下脓血腥血，形体消瘦，面色苍白，声低气怯，纳呆，腰膝酸软，畏寒肢冷，舌质淡胖暗晦，苔白，脉沉细。
　　治法：健脾固肾，消癥化积。
    方药：参苓白术散合四神丸加减。
   
    总之，临床上大肠癌往往病程迁延难愈，证候错综复杂，寒热虚实兼夹。但其病因病机与“脾肾亏虚”的本虚、“湿热、火毒、气滞、血瘀”的标实关系最大，故临证时须抓住其疾病之本质，分清标本虚实，培补脾肾、祛邪解毒为其基本治则。根据病情程度，疾病之发生部位，充分发挥中医中药的治疗优势，灵活运用辨证与辨病相结合、内服与灌肠、内服与外敷相结合的治疗方法。
     
    此外，在治疗的同时，还应注意饮食调理，避免生冷油腻油炸及辛辣刺激性食物，适当进食蔬菜、水果等含有丰富维生素食物，才能有助于提高疗效。

    大肠癌的预后
     
    影响大肠癌的预后因素有：
　　年龄 年龄小的大肠癌患者的预后较差，同时年轻患者的临床症状不明显，分化较差的黏液腺癌较多。
　  肿瘤部位 不少研究发现结肠癌的预后比直肠癌好，在有淋巴结转移的Dukes‘C期的病人中结肠癌预后明显优于直肠癌。
　  肿瘤临床表现  肿瘤直径以及肿瘤的浸润固定、外侵均可影响预后。
　  临床分期 病期晚则预后差。

    如何预防大肠癌
　　采取一定的预防措施可降低大肠癌发病率。
　　1.避免长期进食高脂食物，多进食富有纤维的食物，保持大便通畅。
    2.多食用新鲜蔬菜、水果、大蒜、茶叶等天然抑癌食品。
    3.积极防治癌前病变，对有肠息肉，尤其是肠息肉家族遗传性患者，须及早予以切除；大力防治血吸虫病及血吸虫肉芽肿。
　　4.对有癌瘤遗传易感性和癌瘤家族史的人群应定期行癌前普查。近期有进行性消瘦及大便习惯改变者，也应及早进行有关检查，以期早期发现。
　　5.对早期肠癌手术后患者，应定期复查，有条件者应长期坚持给予扶正抗癌中药巩固治疗，预防复发。