膀胱癌的分期治疗

    1．表浅膀胱癌(Tis，Ta，T1)

　　(1)经尿道膀胱肿瘤电切／电灼术(TURBt)：可保留膀胱功能，并反复进行，患者恢复快。术后每3个月复查一次膀胱镜检检查，2年内无复发可改为6个月复查一次。经尿道手术也可采用激光切除。

　　(2)膀胱肿瘤局部切除术／膀胱部分切除术：缺乏经尿道手术器械时可行膀胱切开肿瘤切除，不适合行TURBt的表浅膀胱肿瘤患者也应行膀胱开放手术。

　　(3)膀胱内灌注治疗
　　目的：①消除肿瘤；②防治复发；③防治表浅肿瘤发展为浸润癌。
　　药物选择：常用药物为卡介苗(BCG)、丝裂霉素(MMC)、表阿霉素(ADM)、羟喜树碱、／顺铂(CDDP)、干扰素、白介素-2等。
用法：卡介苗80～120mg，丝裂霉素40mg，表阿霉素40mg，顺铂120mg，溶于40-50ml生理盐水，经尿管灌注膀胱，药物在膀胱内保留2小时，每半小时更换体位，使药物充分接触膀胱各壁。每周灌注一次，4-8次后改为每月一次，共1－2年。

　　(4)光动力治疗(PDT)：常用血卟啉衍生物(HPD)作为光致敏剂，用一定波长(630nm)激光照射可治疗表浅膀胱癌及原位癌，不良反应包括皮肤光敏反应，患者在治疗后需避光6－8周，另外大部分患者出现膀胱刺激症状，可持续10－12周，部分患者出现膀胱挛缩。

　　2．浸润性膀胱癌(T2，丁3，T4)

　　(1)膀胱部分切除术
　　1)适应证：①单个、局限浸润癌；②肿瘤距膀胱颈部3cm以上；③憩室内癌；④膀胱脐尿管癌。
　　2)禁忌证：①多发或复发浸润癌；②肿瘤邻近膀胱颈；③膀胱容量太小；④曾做过放射治疗。

　　(2)根治性膀胱切除术+尿流改道：除上述适合膀胱部分切除的浸润性膀胱癌，大部分浸润性膀胱癌患者应行根治性膀胱切除术，包括盆腔淋巴结清除术。男性患者，如肿瘤侵及前列腺尿道，应行全尿道切除术。女性患者，行前盆腔脏器去除术，包括膀胱、尿道、子宫、输卵管、卵巢合阴道前壁。尿道应常规切除，因女性浸润性膀胱癌容易累及尿道。术中注意输尿管断端情况，快速冰冻切片检查以确定有无残余癌，如发现有肿瘤，应尽可能将输尿管切除到切缘无肿瘤。

　　(3)经尿道膀胱肿瘤切除术(TURBt)：单纯行经尿道肿瘤电切术对于大多数有肌层浸润的膀胱癌采说是不够的，只适用于浅肌层浸润的低分级小肿瘤，或不适合行膀胱开放手术者。

　　(4)放射治疗
　　1)适应证：不可能或不宜进行手术的浸润性膀胱癌，或浸润性膀胱癌术后配合放疗。
　　2)剂量：50-70Gy。
　　3)区域：膀胱及盆腔淋巴结。
　　4)影响预后因素：包括高分级和高分期肿瘤、贫血、肾积水等。
　　5)并发症：消化道和尿路并发症，如放射性肠炎、放射性膀胱炎。

　　(5)化学治疗：化学治疗用于有淋巴结转移和远处脏器转移的膀胱癌，常用的联合方案为M-VAC(氨甲蝶呤，长春花碱、阿霉素、／顷铂)，毒副反应较大(骨髓抑制、肾功能不全、粘膜炎等)。

　　3．晚期膀胱癌的姑息治疗

　　(1)姑息性放疗：对骨转移患者行总剂量3 000-3 500cGy的放疗可有效缓解骨转移引起的疼痛。局部肿瘤可采用总计量4 000～4 500cGy的姑息放疗，可控制血尿、尿急、尿痛，、抖尿困难等。

　　(2)化学治疗：见前述。

　　(3)介入治疗(髂内动脉插管化疗及栓塞)：髂内动脉插管化疗及栓塞可减少肿瘤的出血，减缓肿瘤生长，延长患者生存和改善生活质量。

　　(4)明矾或福尔马林膀胱灌注治疗：l％的明矾溶液和l％～10％的福尔马林溶液膀胱灌注可用于治疗晚期膀胱癌或放射性膀胱炎引起的出血，明矾的负反应为铝中毒。福尔马林的负反应包括疼痛、膀胱粘膜纤维化，输尿管梗阻等。

　　其他膀胱上皮肿瘤

　　1．膀胱鳞癌 多与膀胱结石、长期留置尿管或膀胱憩室引起的慢性刺激有关，由于诊断时大部分患者已为晚期，因此预后较差，治疗以根治性膀胱切除配合术后放疗为首选，血乍栓塞治疗或明矾或福尔马林膀胱灌注可作为姑息治疗的方法。

　　2．膀胱腺癌 包括原发膀胱腺癌、脐尿管腺癌和转移性腺癌三种，通常预后差。