胰腺癌的手术治疗

    １．胰十二指肠切除术 适用于胰头癌和壶腹部癌。１９３５年Ｗhipple采用这一手术以来，已有很多改进，包括切除范围以及重建的方式（见图３3-５）。胰十二指肠切除术的切除范围一般应包括部分胃、十二指肠、胰头部及胆总管下段，胰腺切端的处理方法有①胰管结扎后将胰腺切端缝合闭锁；②胰腺切端与空肠作端侧吻合；③胰腺切端与空肠作端端吻合。有的还在胰管内放置塑料管作支架。重建手术包括胆囊（或胆总管）空肠吻合、胰腺切端空肠吻合和胃空肠吻合。鉴于淋巴转移的比例很高，胰十 二指肠切除的同时应常规加区域淋巴结清除，即在切除第１、２站手术的基础上适当增加选择性清除第３站淋巴结。
　　
    ２．保留胃和幽门的胰十二指肠切除术 １９７８年Ｔraｖｅｒso首先创用此ＰＰＰＤ手术，其优点有：

    ①胃容量大，肠胃返流受到部份阻止，营养状况可见改善；

    ②手术时间缩短，不必行胃切除，十二指肠空肠吻合也较简便。上海医科大学附属华山医院曾对胰头癌较局限的病例施行此手术，近期效果好，术后胃潴留时间稍长，胃肠减压管放置５～７天即可。
 
    ３．全胰腺切除术 近年来，胰腺癌的多中心发病学说越来越引起人们的重视，胰头部癌除位于胰头的主癌灶外，在整个胰组织的其他部位也可发现多发性小癌灶，这一发现为全胰腺切除术提供了重要的理论依据。近期报道胰腺癌多中心发病率为１９～２４％，并认为胰十二指肠切除术后残胰复发癌大多与残胰内的多发癌灶有关。全胰腺切除术从根本上消除了胰十二指肠切除术后胰漏并发症的可能性，但有糖尿病和胰外分泌功能不全引起消化吸收障碍等后遗症，最近研究全胰切除的近、远期疗效均无优点，故应严格掌握其适应证，目前尚不能替代胰十二指肠切除手术。

    ４．局限性胰切除术 多用于早期的胰体、尾部癌。

    在胰腺切除术的适应证及其所选用的操作方法中，下列问题值得注意：

    （１）胰十二指肠切除的手术创伤很大，应慎重考虑其适应证和可能性。不能单凭肉眼观察而必须经病理检查方可做出诊断。如癌肿的浸润和转移病灶已超出根治手术的范围，即使强行切除，也不能提高远期生存率。

    胰残端的处理方法不一。单纯胰管结扎不作吻合而放引流，５０～１００％病人发生外漏，胰空肠粘膜对粘膜吻合者胰漏发生率为１４％，将胰残端套入空肠内则为１３％。各自可选用惯用的术式，但以不采用单纯胰管结扎术为好。

    由于胰十二指肠切除术后吻合口溃疡的发生率为６～５０％，是否加做迷走神经切断术尚存在争论。最近Ｃhrist等报道加做迷走神经切断术的胃肠道出血发生率为１２％，而未加做者为９％。Ｇraｃｅ等报道，加做或不加做迷走神经切断术的胃肠道出血发生率分别为９％和１２％，吻合口溃疡发生率分别为４％和６％。

    （２）胰十二指肠切除术有一期和分期完成两种。分期手术延长疗程，又增加癌肿播散和转移的机会，再次手术粘连多，操作较困难，故应力争一期手术切除。

    但属下列情况还是以分期手术为妥：

    ①术中冰冻切片检查未能明确诊断者；

    ②患者的病况过于严重而不能耐受一期手术者；

    ③患者术前黄疸较深并伴严重肝功能损害者。

    （３）分期手术，主要是先解除梗阻性黄疸，以改善患者的全身情况，第一期手术操作尽量简单，如胆囊造瘘术。如肝内胆管扩张明显，则先作ＰＴＣＤ，黄疸减轻后，再作切除手术。

    （４）不论采用何种型式的胰十二指肠切除术，重建术中的吻合口排列次序应以胰空肠吻合在先，其次为胆管空肠和胃空肠吻合，胰、胆管空肠吻合口与胃空肠吻合口之间的距离应超过３０ｃｍ，方可避免胰、胆管的上行性感染。