肝癌诊断标准

一、原发性肝癌

    1．诊断

（1）症状：

早期缺乏典型症状，当典型症状出现后，诊断并不困难但病情常己较晚。原发性肝癌常见的临床表现有肝区疼痛、腹胀、纳差、消瘦、进行性肝大或上腹肿块；部分病人有低热、黄疸、腹泻、消化道出血；肝癌破裂后出现急腹症症状；肝癌转移至肺、骨、脑等，产生相应症状；少数病人可有癌旁综合征：低血糖、红细胞增多症、高血钙和高胆固醇症等。

（2）体检：

中晚期可出现的体征有肝大、黄疸、腹水。肝外转移时可出现各转移部位相应的体征。

（3）实验室检查：

血清甲胎球蛋白（AFP）检测阳性率67.9%~80%，a-L-岩藻糖苷酶（AFU）阳性率为81.2%。肝功能检查对了解肝功能损害程度有帮助。血清酶学检查只作为肝癌诊断的辅助方法，无早期诊断价值，如ALT、AKP、GGT等。

    （4）辅助检查：

超声检查:诊断符合率达84.1%，分辨低限为2cm。可显示肿瘤大小、形态、部位及有无肝静脉、门静脉 癌栓。

CT检查诊断符合率>90%，可检出lcm左右的早期肝癌。

MRI、ECT检查对于血管瘤鉴别优于CT，肝血管造影可提高小肝癌诊断率。

    （5）分型分期：

分型（1977年我国肝癌防治研究协作组）：

单纯型  病情发展较慢，临床上无明显肝硬化表现，肝功能基本正常。

硬化型  有明显的临床肝硬化表现，或肝功能异常。

炎症型  病情发展快，伴持续性癌性高热或明显的肝功能异常。

国内分期（1977年我国肝癌防治研究协作组）：

I期：无明显肝癌症状和体征，或手术发现单个结节直径小于5cm；

II期：症状较轻，一般情况尚好，临床估计或手术发现肿瘤局限于肝的一叶（II甲）或局限于半肝（II乙）；

III期：有明显的恶病质、黄疸、腹水和肝外转移之一者，或临床估计或手术发现肿瘤已超过半肝者 。

TNM分期（1997国际抗癌联盟UICC在新版《恶性肿瘤的TNM分类》TNM分期）：

TNM临床分期

T   原发肿瘤（肿瘤大小、数量、血管侵犯）

    TX  原发肿瘤无法被估计。

T0  无原发肿瘤的依据。

T1  单发瘤，最大直径≤2cm，无血管侵犯。

T2  单发瘤，最大直径≤2cm，但有血管侵犯；或多发肿瘤，局限于肝的一叶，最大直径≤2cm，无血管侵犯；或单发肿瘤的最大直径>2cm，但无血管侵犯。

T3  单发瘤，最大直径>2cm，有血管侵犯；或多发肿瘤，局限于肝的一叶，最大直径≤2cm，有血管侵犯；或多发瘤，局限于肝的一叶，其中任何一个病灶>2cm或不伴血管侵犯。

T4  多发瘤超过肝的一叶；或单发（或多发）瘤侵及门静脉或肝静脉的主要分支；或肿瘤直接侵犯除胆囊外的其他邻近脏器；或肿瘤已破裂致血腹。

N   局部淋巴结

NX  局部淋巴结无法被估计。

N0  局部淋巴结无侵犯。

N1  局部淋巴结转移。

M   远处转移

MX  远处转移无法被估计。

M0  无远处转移。

M1  已有远处转移。

TNM 的病理分期

T、N、M的病理分期与临床T、N、M分期相对应。

pN0指的是不少于检查3个被切除的局部淋巴结。

分期组别：

I期：T1  N0  M0

II期：T2  N0  M0

IIIa期：T3  N0  M0

IIIb期：T1/2/3  N1  M0

IVa期：T4  任何N  M0

IVb期：任何T   任何N  M1

总结

T1  单发瘤，≤2cm，无血管侵犯。

T2  单发瘤，≤2cm，有血管侵犯；多发瘤，一叶，≤2cm，无血管侵犯；单发瘤，>2cm，无血管侵犯。

T3  单发瘤，>2cm，血管侵犯；多发肿瘤，一叶，≤2cm，血管侵犯；多发瘤，一叶，>2cm，有或无血管侵犯。

T4  多发瘤，超过一叶；侵及门静脉或肝静脉的主要分支；侵犯除胆囊外的邻近脏器；破裂致血腹。

N1  局部淋巴结转移。

2．鉴别诊断

（1）继发性肝癌 

一般AFP阴性，多无肝炎病史和肝硬化表现，多有原发病灶和相应症状。

    （2）肝硬化 

AFP为阴性或低浓度阳性；B超、CT或ECT、肝动脉造影有助于鉴别，但有时鉴别困难，密切观察AFP动态变化和与肝功能的关系可能有助。

    （3）肝脓肿 

慢性肝脓肿有时鉴别困难，但肝脓肿多有阿米巴或细菌感染史及相应临床表现。B超检查为液性暗区。肝穿刺吸脓、涂片或细菌培养常能最后确诊。

（4）肝包虫病

有牛、羊、犬等动物接触史，全身情况好，常不伴肝硬化，Casoni试验和补体结合试验常为阳性，B超检查为液性暗区，AFP阴性。

（5）肝脏良性肿瘤 

病情发展慢，病人全身情况好，多不伴肝硬化，AFP阴性。B超、CT、ECT及肝动脉造影常可鉴别，常见的肝脏良性肿瘤有肝海绵状血管瘤、肝动脉瘤、肝局灶性结节性增生等。

（6）邻近肝区的肝外肿瘤 

来自右肾、右肾上腺、胰腺、胃、胆囊等器官的肿瘤可在上腹部出现肿块，常需结合AFP检测，B超检查、CT或静脉肾盂造影，胃肠钡餐，选择性腹腔动脉造影等检查进行鉴别。必要时剖腹探查，方能明确诊断。

二、继发性肝癌

1．诊断

（1）症状：

常有原发癌（结直肠癌、胰腺癌、胃癌、卵巢癌巧宫癌等）的症状，而肝脏的症状轻微或不明显。少数可仅有转移性肝癌的症状，如肝肿大，肝区疼痛、黄疸等，而原发癌灶十分隐匿，不易被查出。    

（2）体检：

上腹部可扪及到肿大的肝脏或质硬有触痛的瘤节，晚期可出现贫血、黄疸和腹水。

    （3）实验室检查： 

CEA常升高，除睾丸、卵巢的胚胎性肿瘤或个别胃癌等肝转移外，AFP多阴性。HBV和HCV也常阴性。

（4）辅助检查：

CT等影像学检查示肝内散在多发病灶，超声显像“牛眼征”，肝动脉造影示血管较少。

（5）分类

① 早发性 肝转移癌病灶、症状、体征出现早于原发病灶；

② 同发性 肝转移癌病灶、症状、体征出现与原发病灶同时发现；

③ 迟发性 肝转移癌病灶、症状、体征出现迟于原发病灶。

    2．鉴别诊断

原发性肝癌：多有乙肝或丙肝病史，AFP大多增高而CEA多正常。

三、肝良性肿瘤