乳腺癌诊断与鉴别诊断

  一、诊断
（一）临床诊断
1.病史 
①年龄30岁以下的妇女，月经初潮于12岁以前，53岁以后绝经，未婚或婚后未育；
②30岁以后生育，生育后未哺乳，家族中有乳腺癌患者，应视为高危人群。
2.症状。
①乳房肿块为乳癌的首要症状，大多为单发。肿块质硬，边缘不整，少数如橡皮样硬，早期能推动，较晚则活动受限甚至固定；
②疼痛：不足1/3的病人有钝痛和刺痛感；
③乳头糜烂，有痂皮，要考虑湿疹样癌；全乳房红肿，巨块似炎症，发展迅速，应注意是否为炎性乳癌。
3.体征
①乳头回缩固定或向病灶偏斜；
②皮肤出现凹陷，称"酒窝"征，晚期有"橘皮样"改变；
③腋下淋巴结肿大。
4.配合多种物理诊断，提示有乳腺癌之可能者，均应直到明确诊断，不可轻易排除乳腺癌。
（二）病理诊断
细胞学及组织学诊断确诊者。
（三）临床分期
国际抗癌联盟提出的TNM分期法已被广泛应用于各种肿瘤中，并成为国际通用标准。
乳腺癌的TNM分期方法如下所示。
原发肿瘤（T）分期：
Tx：原发肿瘤情况不详（已被切除）。
T0：原发肿瘤未扪及。
Tis：原位癌paget氏病局限于乳头，乳房内未扪及肿块。
T1：肿瘤最大直径小于2cm。
T1a：肿瘤最大直径在0.5cm以下。
T1b：肿瘤最大直径0.5～1cm。
T1c：肿瘤最大直径1～2cm。
T2：肿瘤最大直径2～5cm。
T3：肿瘤最大直径超过5cm，或肿瘤为两个以上。
T4：肿瘤任何大小，直径侵犯胸壁和皮肤。
T4a：肿瘤直接侵犯胸壁。
T4b：乳房表面皮肤水肿、皮肤溃疡或肿瘤周围及皮肤有卫星灶，但不超过同侧乳房。
T4c：T4a和T4b并存。
T4d：炎性乳腺癌。
注：①皮肤粘连、乳头回缩或其他皮肤改变除了T4b外，也可以出现在T1、T2 、T3中。
②paget氏病时如乳房内有肿块，则按照肿瘤大小区分。
③胸壁包括肋骨、肋间肌及前锯肌，不包括胸大肌。
区域淋巴结（N）分期：
N0：区域淋巴结未扪及。
Nx：区域淋巴结情况不详（已切除）。
N1：同侧腋淋巴结有肿大，活动度可。
N2：同侧腋淋巴结肿大，与其他组织互相融合。
N3：同侧内乳淋巴结有转移。
远处转移（M）分期：
Mx：有无远处转移不详。
M0：无远处转移。
M1：远处转移（包括同侧锁骨上淋巴结转移）。
临床分期：
依据以上不同的TNM分期可以组成不同的临床分期。
0期：TisN0M0。
Ⅰ期：T1N0M0。
Ⅱa期：T0N1M0；T1N1M0；T2N0M0。
Ⅱb期：T2N1M0；T3N0M0。
Ⅲa期: T0N2M0；T1N2M0；T2N2M0；T3N1~2M0。
Ⅲb期: T4，N1M0；任何T，N3M0。
Ⅳ期：任何T，任何N，M1。

二、鉴别诊断
1.乳腺纤维腺瘤
    多见于青年妇女（20~30岁左右），肿块多位于乳腺外上象限，圆形或扁圆形，一般在3cm以内。单发或多发，质坚韧，表面光滑或结节状，分界清楚，无粘连，触之有滑动感。肿块无痛，生长缓慢，但在妊娠时增大较快。
2.乳腺增生病 是由于内分泌的功能性紊乱引起，其本质既非炎症，又非肿瘤，而是正常结构的错乱。一般有典型体征和症状，容易区别。而硬化性腺病常在乳腺内有界限不清的硬结，体积较小，临床上常难以与乳癌相区别，应通过多种物理检查来鉴别。
3.乳腺结核
    比较少见，临床表现为炎症性病变，可形成肿块，但见时大时小的变化，患者不一定有肺结核，也常伴有腋下淋巴结肿大，临床有35%的患者难以与癌相区别。
4.乳房囊肿
    可分为积乳和积血。积乳多见于哺乳期或妊娠期妇女，根据病史和体征不难诊断。积血多见于外伤，因积血堵塞乳管，未被吸收而形成炎性肿块。
5.浆细胞性乳腺炎
    常由于各种原因引起乳腺导管阻塞，导致乳管内脂性物质溢出，进入管周组织而造成无菌性炎症。急性期突然乳痛、红肿、乳头内陷、腋淋巴结可肿大，易被误诊为炎症乳腺癌。当病变局限急性炎症消退，乳内有肿块，且可与皮粘连，也易误诊为乳腺癌。
6.乳腺恶性淋巴瘤
    较罕见，约占乳腺恶性肿瘤的0.04%~0.52%。好发年龄为50~60岁，女性多见，常为单发。临床表现常为迅速增大的肿块，有时可占据整个乳房，肿块呈巨块或结节状、分叶状，边界清楚，质坚，有弹性，与皮肤及乳房等无粘连。肿块巨大时表面皮肤菲薄，血管扩张，并引起破溃。腋淋巴结亦可同时受累。临床诊断常较困难。X线片常与其他恶性肿瘤不易区分，需经病理切片才能明确。