恶性黑色素瘤脑转移

 

　　恶性黑色素瘤脑转移后会形成颅内黑色素瘤，颅内黑色素瘤是一种较为少见的颅内恶性肿瘤。临床病程进展迅速，恶性程度较高，诊断治疗非常困难。颅内黑色素瘤的血运丰富，易侵犯血管病引起瘤内出血和广泛血性播散转移，预后极差。

　　颅内黑色素瘤细胞多存在于脑底部及各脑皮层的沟裂处。原发性颅内黑色素瘤来源于软脑膜黑色素小泡或蛛网膜黑色素细胞，经脑膜扩散并向脑实质内蔓延，采取直接种植或血性转移等形式。脑内瘤灶常呈多发性，广泛分布于脑膜、蛛网膜、脑皮层及皮层下区。颅内转移性黑色素瘤则随血流分布。以脑内病变为主，也可同时发生脑膜转移。严重的颅内黑色素瘤可波及全部中枢神经系统。高度恶性者甚至可侵犯颅骨及脊髓组织。肿瘤组织也可浸润和侵蚀脑表面血管导致广泛蛛网膜下腔出血。

　　单纯病理组织学检查很难确定颅内黑色素瘤为原发性或继发性。因两者在组织形态学上基本一致。肿瘤呈灰黑色，因肿瘤部位不同形态不一。脑内肿瘤常呈结节状，界线尚清，脑膜或近皮层的肿瘤呈弥漫或地毯状。若近颅底常包绕周围脑神经，造成多发性脑神经损害，侵及脊髓者常伴有相应节段的脊髓神经根症状。显微镜检查可见瘤细胞呈梭形或多角形，胞核呈圆形或卵圆形，常被色素掩盖或挤向一侧，很少有核分裂现象。胞质内有颗粒状或块状的黑色素，瘤细胞无一定排列方式，在蛛网膜下腔聚集成堆，或沿血管向外延伸。颅内黑色素瘤无论在组织发生、形态及生物学行为等方面，均难与黑色素型脑膜瘤相区别。

　　恶性黑色素瘤通过四种方式转移扩散：

　　①在皮肤粘膜上，有卫星结节出现。

　　②恶性黑色素瘤的癌细胞进入淋巴系统生长，叫淋巴转移，胸内是支气管旁，肺门、纵膈淋巴结；胸外是锁骨上、腋下和上腹部淋巴结。

　　③恶性黑色素瘤癌细胞进入血液系统生长，叫血行转移，可以在肺、肝、肠、骨、脑、肾、脾等处生长。

　　④医源性转移，是西医手术时，恶性黑色素瘤的癌细胞被种植在在切口上，比较多见。

　　二、恶性黑色素瘤脑转移症状

　　依据肿瘤所在部位、形态、大小及数目不同，临床表现亦不同。

　　1、颅内压增高症状 表现为头痛，呈进行性加重，伴恶心、呕吐、视盘水肿。

　　2、神经系统损害定位症状 肿瘤发生于脑实质内或侵入脑室内可发生偏瘫、失语、偏盲、癫痫、精神症状等。发生于脊髓可出现相应脊髓节段感觉、运动障碍。

　　3、蛛网膜下腔出血或肿瘤卒中症状 当肿瘤侵及血管时，可发生肿瘤内脑实质内或蛛网膜下腔出血。临床上可出现突发性意识障碍、呕吐，甚至发生脑疝。

　　4、其他 肿瘤位于颅底可侵及多组脑神经，出现多组脑神经损害。肿瘤代谢产物对软脑膜或蛛网膜的刺激可产生蛛网膜炎或脑膜炎症状。蛛网膜炎性反应及肿瘤细胞在蛛网膜下腔扩散、聚集可引起脑积水，继而出现颅内压增高症状。

　　并发症：术后可能出现颅内压增高、昏迷、脑疝，主要原因为脑水肿、颅内血肿及脑积水。术中操作粗糙，牵拉过重，术野暴露时间过长，损伤大动脉、静脉或失血过多均易导致术后脑水肿的发生。颅内血肿的发生主要与止血不彻底，盲目止血及血压波动不稳定有关如在术后12h内病情加重，首先应考虑颅内出血。脑室、脑池及其附近手术或颅后窝手术，直接或间接影响脑脊液循环，可发生脑积水，使病人术后颅内压增高症状逐渐加重。

　　另外，由于颅内黑色素瘤生长快、病程短，常易误诊为蛛网膜炎、脑血管病、颅内胶质瘤及癫痫等。临床上凡病程短，颅内压增高症状发展快，CT及MRI检查明显占位效应，体表或内脏有黑色素瘤手术史，应想到颅内黑色素瘤的可能性。术中发现肿瘤区域的硬脑膜、脑组织或肿瘤呈黑色病变，为诊断颅内黑色素瘤的可靠依据。但术前很难达到定性诊断。不过较公认的诊断原发性颅内黑色素瘤的先决条件是：

　　①皮肤及眼球未发现黑色素瘤；

　　②上述部位以前未作过黑色素瘤手术；

　　③内脏无黑色素瘤转移。

　　三、恶性黑色素瘤脑转移容易与那些疾病混淆

　　1、颅内胶质瘤 与颅内黑色素瘤在临床上相似，极易误诊。CT及MRI有明显占位效应及大片水肿带。在MRI扫描中，病变呈均匀的短T1和短T2信号为黑色素瘤的特征性表现。

　　2、脑血管病及自发性蛛网膜下腔出血 部分颅内黑色素瘤由于生长迅速，发生瘤卒中性出血。肿瘤组织也可侵及脑表面血管导致蛛网膜下腔出血。CT及MRI扫描可以鉴别。儿童自发性蛛网膜下腔出血除考虑颅内先天性血管畸形外，还应考虑颅内黑色素瘤伴出血的可能性。

　　四、恶性黑色素瘤脑转移的检查

　　腰椎穿刺脑压常偏高脑脊液中蛋白细胞数均不同程度增高。如肿瘤侵及血管引起出血时，脑脊液常为血性。

　　其它辅助检查：

　　1、脑血管造影 颅内黑色素瘤的血运丰富，易侵及血管壁引起瘤内出血和广泛血性转移。脑血管造影可见丰富的肿瘤循环和染色有较高诊断价值。

　　2、CT扫描 可显示肿瘤的部位、大小、数目和范围，但诊断特异性较差。CT扫描病灶多表现为高密度影，少数也可为等密度或低密度影，增强扫描呈均匀或非均匀性强化。

　　3、MRI 对颅内黑色素瘤的诊断敏感性和特异性优于CT，典型MRI表现为短T1和短T2信号，少数不典型MRI表现为短T1和长T2或等T1等T2信号，这取决于瘤中顺磁性黑色素含量和分布及瘤内出血灶内顺磁正铁血红蛋白含量的多少。

　　五、恶性黑色素瘤脑转移的治疗

　　1、手术

　　颅内黑色素瘤恶性程度极高，需综合治疗。对于单发颅内大结节性病灶可行手术切除，切除范围根据病灶部位及与周围结构关系而定，不必强求全切除。术后应行辅助治疗。

　　2、放疗

　　恶性黑色素瘤只有一定的放射敏感性，局部外放疗的目的是杀灭瘤床内肿瘤，以降低局部复发风险。全颅放疗单独应用效果差，常用于巨大、多发病灶。Mingione和Douglas均报道立体定向放射外科（SRS）治疗恶性黑色素瘤颅内转移十分有效，单次大剂量照射可以克服其对射线的抵抗性，对病灶周围脑组织损伤小，局部转移灶控制率高，适用于1－3个病灶，单独采用或加全颅放疗可延长生存时间，提高中枢神经系统病灶的控制率，病人死亡原因多为颅外病变进展。

　　3、化疗

　　氮烯咪胺（DTIC）是目前最常用且最有效的治疗恶性黑色素瘤的药物，有效率为16％－20％，可在术后或放疗后单独静脉应用，如果为脑脊液播散性转移，可行鞘内注射。替莫唑胺（temozolomide）是一种细胞生长抑制剂，是新型的口服烷化剂，生物吸收性高，易通过血脑屏障，与DTIC作用机制相同，对恶性黑色素瘤及其他系统性转移瘤有效率为25％，可降低转移，提高恶性黑色素瘤临床前期抗肿瘤活性。对晚期转移者应用TMZ，与DTIC对照，发现TMZ组中枢神经系统复发率明显减低（P=0．03），可以代替DTIC进行恶性黑色素瘤的系统性治疗。与免疫疗法联合应用，可减少免疫抑制剂的剂量，减轻其毒性反应，有较好的治疗前景。Douglas报道福莫司汀（fotemustine，一种亚硝基脲）对中枢神经系统转移瘤与对其他系统性病灶的作用相同，有效率为25％。

 

化学治疗：是将药物经血管带到全身，对身体所有细胞都有影响。化学疗法为所用药物都是有害，甚至是带毒性的，体内细胞，无论是否恶性细胞，都受到破坏。

 

目前最新的研究成果专利为：申请（专利）号：02146552.5，本发明提供了一种以20(S)-人参皂甙Rh2为有效成分的抗癌辅助药物及应用，该药物具有增强抗癌药物疗效、降低抗癌药物毒性、预防和治疗放化疗引起的白细胞降低以及增强机体免疫功能的作用，可用于癌症的辅助治疗。

 

 

　　4、免疫疗法

　　Salpietro指出：积极的特异性免疫疗法是重要的辅助方法，用于治疗残留很小病灶的恶性黑色素瘤，毒性较小。高剂量干扰素&beta；（IFN&beta；）、干扰素&alpha；（IFN&alpha；）可提高疾病控制率和生存时间，但其剂量有争议，不易耐受。Schachter报道大剂量干扰素辅助治疗恶性黑色素瘤，20mU/（m2&bull；d）静脉注射，每周用药5d，4周后改为10mU/（m2&bull；d）皮下注射，每周3次，共48周，部分病例因无法耐受而终止治疗。de Gast报道小剂量IFN&alpha；联合粒细胞-单核细胞单克隆刺激因子（GM-CSF）辅助治疗。干扰素治疗毒性反应最早期为血小板减少、淋巴细胞减少症，另外还有一过性肝功能损害、流感样综合征。

　　　综上所述，颅内黑色素瘤的诊断尚无特异性方法，放疗、化疗及免疫疗法仅使部分病人受益，其有效性需进一步研究和探讨。