颈癌保留生育功能的手术治疗

颈癌保留生育功能的手术治疗。手术适应证
 

目前大多数学者认可的手术适应证是：①患者有强烈的生育要求；②FIGO分期为IA1期伴淋巴脉管侵犯（LVSI）、IA2或IB1；③肿瘤直径≤2cm；④组织学类型为鳞癌或腺癌；⑤无盆腔淋巴结和远处转移的证据。

随着临床不断实践，适应证也在扩大。如辅助生育技术的发展，不孕因素不再是保留生育功能治疗的禁忌证；肿瘤大小是手术选择的主要限制条件，但随着新辅助化疗的应用，也有肿瘤>2cm的患者经过保留生育功能治疗后获得妊娠的报道。

保留生育功能的治疗方法

1  根治性宫颈切除术  根治性宫颈切除术（radical trachelectomy，RT）是早期宫颈癌保留生育功能手术的主要术式，手术要点在于：切除足够的宫旁组织；宫颈切缘距肿瘤1cm；同时，尽可能多的保留正常宫颈组织，一般认为保留1cm的宫颈组织有较好的妊娠结局。根据手术路径的不同，大体上分为经阴道根治性宫颈切除和经腹根治性宫颈切除术2种类型。
 

1.1  经阴道根治性宫颈切除术(Vaginal radical trachelectomy，VRT)  Dargent等在1994年报道，先行腹腔镜下盆腔淋巴结清扫，术中送冰冻病理，如病理证实淋巴结无转移则进行VRT手术，阳性则改为RH。VRT手术切除部分阴道、穹窿、主韧带及大部宫颈组织，术中同时对保留的宫颈切缘进行冰冻切片检查，以确定无肿瘤残留，最后对保留的宫颈进行环扎，并将宫颈与阴道缝合衔接。
 

1.2  经腹根治性宫颈切除术(abdominal radical trachelectomy，ART)  1997年Smith等提出，该手术经腹腔完成盆腔淋巴结切除的同时，行广泛性宫颈及宫旁组织切除。其优点是较广泛地切除子宫旁组织，且对于阴式手术经验不足、阴道解剖异常、肿瘤直径>2cm、未产妇或肥胖患者，经阴道手术难度增加，可选择经腹途径。

根治性宫颈切除术的术式逐渐多样化、人性化和个体化。部分学者尝试开展了腹腔镜辅助下经阴道根治性宫颈切除术（laparoscopic radical vaginal trachelectomy，LRVT），用腹腔镜完成Dargent 术式中VRT操作的80%，包括腹腔镜下盆腔淋巴结切除术，腹腔镜下游离输尿管和子宫动脉，切除主韧带和宫骶韧带，下推膀胱后打开阴道前壁和后壁，其余操作经阴道完成。除此之外，完全腹腔镜下RT及机器人辅助的RT也有报道，部分学者还尝试保留子宫血管及膀胱的自主神经支配，有利于患者的术后恢复及后续的妊娠。
 

2  宫颈锥切术或单纯子宫颈切除术  肿瘤病灶≤2cm、盆腔淋巴结无转移、浸润深度≤10mm（或≤1/2）间质的早期宫颈癌，发生宫旁转移的概率很低，仅约0.6%。因此，有学者对此类患者尝试了较RT更为保守的方法来治疗早期宫颈癌。

此类手术范围包括切除距肿瘤8-10mm的宫颈组织，并成锥形切除整个宫颈管达宫颈内口，间断缝合阴道与宫颈残端，不进行宫颈环扎，以最大程度地减少宫颈狭窄的风险，以提高妊娠率。在保证全部完整切除宫颈病变的前提下，应尽可能多地保留颈管组织，以获得良好的妊娠结局。

3  新辅助化疗和保留生育功能手术  肿瘤>2cm和深间质浸润的早期宫颈癌患者不适合进行保留生育功能的治疗，原因在于这些患者的术后复发率高。但是，近年来，少量的证据显示，新辅助化疗能缩小局部肿瘤，降低分期，为较大肿瘤的早期宫颈癌患者保留生育功能提供了可能，且对术后妊娠无不良影响，也不失为一种新的尝试。

保留生育功能治疗后的随访

宫颈癌保留生育功能手术是一种新兴的保守性手术，术后应该长期密切随诊，目前尚未有统一的随访指南。较为认可的随访间隔时间是最初2 年内，每3~ 4个月1次，2年后每6个月复查1次，5年后每年1次。随访的内容可以包括宫颈细胞学检查、阴道镜检查、宫颈活检、颈管搔刮、HPV检测、必要时行MRI检查，减少误诊、漏诊，早期诊断复发。
 

肿瘤的复发与多因素有关。较为公认的是肿瘤>2cm、间质浸润>10mm和切缘邻近肿瘤是保留生育功能手术后复发的高危因素。理想的切缘和肿瘤的距离应不少于5-8mm，如果≤5mm，应放弃保留生育功能手术。血管淋巴管浸润（LVSI）是否为高危因素，有一定争议。对具备潜在高危因素的患者，临床应引起重视，告知患者手术利弊，慎重选择，并加强随访。

术后应避孕6个月，在阴道镜检查、阴道穹隆和宫颈峡部的细胞学涂片和MRI 检查提示无复发证据时，可考虑妊娠。对于术后完成生育功能后的患者是否需要行RT，目前没有文献报道。

总之，宫颈癌保留生育功能手术是妇科恶性肿瘤治疗的里程碑。RT已被证实是一种安全的保留生育功能术式，对于肿瘤<2cm的早期宫颈癌患者，VRT和ART的肿瘤预后相似，但VRT妊娠结局优于ART，因此VRT是目前保留生育功能手术的标准术式。该手术的成功与多因素有关，如保留宫颈的长度、宫颈旁组织的切除范围、以及宫颈成形缝合的技巧等，故应由同时具备丰富手术经验和妇科肿瘤知识的专家来施行。至于宫颈锥切术和单纯宫颈切除术的尝试，现有的证据显示较RT有更高的妊娠率，但其肿瘤的预后有待临床进一步实践和观察。新辅助化疗给肿瘤>2cm的宫颈癌患者提供了保留生育功能的可能，其安全性和疗效需大规模的临床试验来证实，值得进一步探索。